为了完善城镇职工医保政策,稳步提高城镇职工基本医疗保障能力和待遇水平,减轻参保人员就医负担,我市自2021年5月1日起开展了城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹政策,报销比例70%起步,截至6月17日,全市待遇享受人次5533人,统筹基金支付达103.66万元。
一、哪些人可以享受城镇职工医保普通门诊报销待遇?
参加我市城镇职工基本医疗保险的参保人员,包括用人单位的职工、退休人员以及以下岗失业、灵活就业人员身份参加我市城镇职工医保的人员。
二、在哪些医疗机构看普通门诊可以报销?
1.我市职工医保参保人员,在一级及以上医保定点医疗机构看普通门诊,可享受统筹基金报销政策,凭医保电子凭证(医保结算码)或社会保障卡直接结算;
2.产前检查费用仍实行一次性包干,不纳入普通门诊支付范围。
三、普通门诊起付线和封顶线是多少?
在一个自然年度内,医保政策范围内医疗费用超过1300元的部分(2021年5月1日之前已发生的普通门诊费用不计入起付线),由医保统筹基金按比例支付,年度基金支付最高限额6000元(不纳入住院和门诊特殊病种年度封顶线)。
四、普通门诊报销比例多少?
在职职工在一级定点医疗机构(如乡镇卫生院、社区卫生服务中心)报销比例75%;二级及以上定点医疗机构(如县级医院、市级医院)报销比例70%;待遇支付向退休人员倾斜,在一级定点医疗机构报销比例80%,二级及以上定点医疗机构报销比例75%。
五、普通门诊对中断补缴、等待期等方面有什么规定?
参保人员职工基本医疗保险关系中断时间超过三个月的,中断缴费期间发生的普通门诊医疗费用医保统筹基金不予支付,重新参保缴费12个月内,其超过统筹基金起付标准的基本医疗保险医疗费,统筹基金按正常待遇的50%比例支付(中断时间在三个月内的,补缴后,不影响医保待遇);首次参加城镇职工基本医疗保险的参保人员,一年内按正常待遇的50%比例支付。
对职工医保报销政策如有其他疑问,欢迎大家致电相应医保经办机构电话详询:
市本级:0597-2297358; 新 罗:0597-2850069;
永 定:0597-5839479; 上 杭:0597-3138059;
连 城:0597-8930361; 长 汀:0597-3268363;
武 平:0597-3232383; 漳 平:0597-3099630。
龙岩市医保局 龙岩市财政局(宣)