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龙岩市医疗保障局积极推进精准健康扶贫,着力解决因病致贫、返贫问题

发布时间:2021-01-25 10:46
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  近日,龙岩市医疗保障局党组成员、市医管中心主任黄先锋做客“中国龙岩”政府网在线访谈栏目,与广大网友进行互动交流。以下为本期精彩内容。

 

  摘要:2020年是全面建成小康社会目标的收官之年、是全面打赢脱贫攻坚收官之年,按照党中央、国务院和省政府坚决打赢脱贫攻坚战的战略部署,围绕脱贫攻坚“两不愁、三保障”总体目标,深刻领会党中央夺取脱贫攻坚战全面胜利的坚强决心,坚定决胜医疗保障脱贫攻坚的信心,保持攻坚态势,把稳定住、巩固好医疗保障成果作为重中之重,统筹推进医保脱贫攻坚工作,龙岩市积极推进精准医保扶贫,着力解决因病致贫、因病返贫问题。本网邀请到龙岩市医保局党组成员、市医保中心主任黄先锋同志,就“积极推进精准健康扶贫,着力解决因病致贫、返贫问题”主题与广大网友进行在线交流,欢迎广大网友踊跃提问。


  主持人:各位网友大家好,欢迎来到龙岩市政府门户网站在线访谈栏目。本期访谈的主题是积极推进精准医保扶贫,着力解决因病致贫、返贫问题。此次访谈我们邀请到龙岩市医疗保障基金管理中心黄先锋主任,针对“两不愁,三保障”中的基本医疗保障政策在龙岩市落实工作成效,与广大网友进行总结交流。黄主任您好,欢迎您!

  黄先锋:主持人好!各位网民朋友大家好!很高兴和大家进行在线交流。


  主持人:黄主任,你好,请问我市精准扶贫医保工作从什么时候开始,主要有哪些相关政策?

  黄先锋:为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于推进精准扶贫打赢脱贫攻击战的决策部署,我市从2017年6月开始医保精准扶贫工作,主要政策有《龙岩市精准扶贫医疗叠加保险实施办法》、《龙岩市建档立卡农村贫困人口大病专项救助工作实施方案的通知》《龙岩市推进家庭医生签约服务十条意见的通知》和《龙岩市城乡医疗救助体系实施办法的通知》。

  最主要的是2017年6月29日根据《福建省精准扶贫医疗叠加保险方案》(闽政办〔2017〕64号),我市了出台《龙岩市精准扶贫医疗叠加保险实施办法》(龙政办〔2017〕173号),明确精准扶贫医疗叠加保险政策从2017年7月1日开始执行,对建档立卡贫困人口(以下简称“扶贫对象”)实施“三道”补助。


      主持人:您能具体介绍这“三道”补助吗?

      黄先锋:“第一道”补助即在基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重叠加报销后在省、市、县、乡四级定点医疗机构的报销比例不超过50%、70%、90%、95%。“第二道”补助即对13种重特大疾病,进行集中救治,经基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销后,医疗费用个人负担部分,再由精准扶贫医疗叠加保险予以补助90%)。2017年7月重特大疾病病种扩大到了34种。“第三道”补助即部分罹患未纳入“第二道”补助范围的重特大疾病或经“第二道”补助后个人还需要支付高额医疗费用,可能导致返贫的保障对象,年末根据医疗叠加保险资金结余情况,予以分档精准补助,实行社会化发放。


     主持人:除了“三道”补助外,还有其他方面的补助政策吗?

  黄先锋:有的。一是2017年10月26日,龙岩市人民政府办公室出台《关于印发龙岩市推进家庭医生签约服务十条意见的通知》(龙政办〔2017〕286号),对家庭医生签约的建档立卡贫困人口在基层医疗卫生机构门诊诊疗的医保报销比例提高5%。二是2018年1月1日,龙岩市人民政府办公室《关于印发完善龙岩市城乡医疗救助体系实施办法的通知》(龙政办〔2018〕4号),将建档立卡贫困人口纳入医疗救助体系,资助参加城乡居民基本医疗保险,并对特殊门诊、住院费用进行医疗救助。


  主持人:医保部门针对我市出台的精准扶贫医保政策,如何确保政策落实到位?

  黄先锋:一是完善医保信息系统建设。做好人员信息采集,建立建档立卡贫困人口参加医保的电子台账,做到应保尽保。二是对建卡立卡贫困人口在全省定点医疗机构住院实行“先诊疗、后付费”,出院时实行“一站式”即时结算。三是统筹推进村卫生所医保“村村通”工作,提升基层医疗机构诊疗服务水平,打通医保报销“最后一公里”。四是推行家庭医生签约服务,由定点救治医院和基层医疗机构组织医生对建档立卡贫困人口实行100%签约。五是加强督导考核。医保部门建立对精准扶贫医疗叠加保险工作的定期考核制度,制定科学合理的考核指标体系,加强督促检查,定期考核评估,狠抓任务落实。六是加强政策宣传。各地加强宣传,多渠道向社会广泛宣传相关政策,提高群众知晓率,努力营造良好舆论氛围。


  主持人:能不能给我们举个实例了解我市建档立卡贫困人口的具体医疗保障待遇。

  黄先锋:我市建档立卡贫困人口的医疗保障待遇报销有5道程序,目前均已实现“一站式”结算服务,医保住院报销政策较为复杂,下面举一个具体例子,如我市城乡居民扶贫对象甲某因食管癌2018年省级医院住一次院的总费用55000元,其中医保目录外费用4000元(即为非医保目录内费用,需自费),剩余部分即51000元可按政策报销,该次住院需先起付线1000元,然后按比例报销,即50000元按不同保障类别的不同比例进行报销。


  主持人:那么报销流程总共有几道呢?

  黄先锋:总的可以有5道报销流程。基本医保、大病保险这2道为我市城乡居民普惠政策。因甲某为建档立卡贫困户,还可以享受医疗救助和医疗保险叠加政策。


  主持人:黄主任,平时我们很少了解医保报销的具体计算方式,您能先详细介绍一下前2道普惠政策报销如何计算吗?

  黄先锋:好的。第一道是城乡居民基本医疗保险政策,是普惠性政策,非针对贫困户。甲某在省级医院住院,基本医疗保险的报销金额为50000*35%=17500元,剩余33500元未报销,贫困户自付金额超过6500元可进入城乡居民大病医疗保险。第二道是大病医疗保险报销政策,也是普惠性政策,普通居民1.3万-10万元按60%,贫困户6500-10万元按65%。 甲某的大病保险报销为(33500-6500)*65%=17550元,此时甲某已经报销17500+17550=35050元,个人自付金额为15950元。


  主持人:前面说甲某是建档立卡贫困户,还能享受其他政策,具体如何报销呢?

    黄先锋:没错,以上2到普惠性政策报销后,甲某还可以享受医疗救助和医疗保险叠加政策。第三道是医疗救助政策,甲某属于建档立卡贫困户为医疗救助二类人员,医保目录内个人自付部分可报销比例为70%,最高不超过1.5万元。即15950*70%=11165元。此时甲某实际报销为35050+11165=46215元,实际报销比例为46215/51000=90.62%。  第四道是精准扶贫叠加保险“第一道”救助,根据龙政办〔2017〕173号文,甲某的报销比例为90.24%,已超出50%的上限,因此不再进入精准扶贫叠加报销的“第一道”补助。

  第五道是精准扶贫叠加保险“第二道”补助。根据龙政办〔2017〕173号文。甲某的病为食管癌,属于精准扶贫13个病种之一,可进入“第二道”补助,即为个人自负部分再报销90%,即可报(55000-46215)*90%=8785元。

  经上述(一)--(五)道程序报销后,甲某实际报销为46215+7906.5=54121.5元,报销比例达98.40%。 


  主持人:目前我市精准扶贫医疗叠加保险“第二道”补助集中救治的疾病种类有哪些?

  黄先锋:目前我市共有34个病种纳入“第二道”补助,具体为:儿童先天性心脏病、儿童白血病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、地中海贫血、尿道下裂、重性精神病、脑卒中、白内障、恶性肿瘤化疗和放疗、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病、血友病、耐多药结核病、唇腭裂、艾滋病机会感染、肾癌、膀胱癌、卵巢癌。


  主持人:我市医保脱贫攻坚工作取得成效如何?

  黄先锋:2017年7月至2020年10月,我市建档立卡农村贫困人口基本医保报销人数累计为116186人,大病报销人数累计为8378人,医疗救助人数累计为105662人,精准扶贫医疗叠加保险报销人数累计为60171人;建档立卡贫困人口实际发生医疗费用93140万元,医保政策范围内费用87857.63万元,各类医疗保障政策报销金额累计为78219.6万元,其中:基本医保累计55630.77万元,大病保险累计5056.19万元,医疗救助累计15099.89万元,精准扶贫医疗叠加保险报销累计2432.74万元。医保政策范围内报销比例为89.03%,有效缓解建档立卡贫困人口的医疗费用负担,解决他们因病致贫、因病返贫问题。


  主持人:2021年我市的建档立卡贫困人口还有哪些医保政策?

  黄先锋:我市贫困县脱贫摘帽后,医保扶贫政策保持不变,在保障政策落实的同时,积极加强医保基金、医疗救助资金、精准扶贫叠加保险资金监管,确保摘帽不摘政策、摘帽不摘监管。2020年的建档立卡贫困人口参加2021年度城乡居民医疗保险,其个人缴费部分的280元仍由政府全额资助,并继续享受2020年的建档立卡贫困人口医疗保障政策。


  主持人:好的,接下来我们来看网友们的提问。

  [网友]喇叭:医疗救助与精准扶贫医疗叠加保险有什么区别?

  黄先锋:医疗救助制度建立较早,由各地根据当地财力状况确定救助力度,上级财政予以适当补助。精准扶贫医疗叠加保险也属于医疗救助制度范畴,是医疗救助的延伸和深化,核心是精准救助。精准扶贫医疗叠加保险是在基本医保、大病保险、医疗救助后再给予的叠加补助,仅适用部分医疗救助对象,执行时间有阶段性,但医疗救助制度是长期的。


      [网友]芸芸:精准扶贫医疗叠加保险的保障对象有哪些?

      黄先锋:包括2016年以来农村扶贫开发对象和省定扶贫标准下的低保对象,即农村建档立卡贫困人口。


      [网友]赖菲:2020年一次性定额救助可以申请了吗,条件是什么?

      黄先锋:可以,申请条件为家庭月人均收入在当地城乡最低生活保障标准两倍以内(含两倍)、未享受城乡低保待遇的家庭老年人及未成年人和按照当地城乡居民基本医疗保险确定的重大疾病医疗保障范围执行的认定患者在年度内因病住院发生的医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后,未享受医疗救助人员,个人自付15000元以上,仍有困难的,可向当地医保管理部申请一年一次性2000元以内的定额救助。


      [网友]老王:我是2020年扶贫对象,2021年城乡居民个人缴费280元是不是就不用再缴纳了?

  黄先锋:是的,已经由政府直接代缴,您个人不用再进行缴纳。


    [网友]KOI:我是扶贫对象,去年年底确诊患有高血压,医保有什么报销政策?

      黄先锋:您可申请基本医疗保险高血压门诊特殊病种,可享受年度特殊病种待遇,即年度门诊超过300元以上部分报销比例为50%,年封顶线1300元。


      [网友]阿彪:扶贫对象的特殊门诊如何认定,在哪可以申请认定?

      黄先锋:扶贫对象的特殊门诊认定和普通城乡居民特殊门诊认定是一样的,您需携带由医院副主任以上科医师填写的《龙岩市基本医疗保险门诊特殊病种治疗认定表》,经医保办或医务部门审核盖章、出院小结(医院盖章)原件1份或近3个月及以上门诊病历和相关病种的检查化验单到参保地医保经办窗口、驻各医院医保服务站办理认定和网上办理。


      [网友]会飞的鱼:我家孩子患有先天性心脏病,请问司来帕格这类药物是属于门诊特殊病种支付的医保药品吗?

   黄先锋:司来帕格是属于门诊特殊病种支付的医保药品,但医保支付范围仅限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者。


   [网友]啊光:扶贫对象可以先诊疗后付费,那扶贫对象是不是可以在诊疗后,恶意逃避支付个人自付费用?

   黄先锋:不可以的,恶意逃避支付个人应自付的费用是违法行为,是不诚信的表现。一方面医疗机构可通过法律途径追讨欠债,另一方面医保部门会将其纳入征信名单,并报有关部门取消其救助资格。


      [网友]章章:我在长汀县城生活,是建档立卡贫困人口,生病以后,在医院能得到哪些特殊服务吗?

  黄先锋:您可在汀州医院、长汀中医院等大病救治定点医疗机构进行就诊,信息系统自动识别农村建档立卡贫困人口后,会为您开通就诊“绿色通道”,实行“先诊疗后付费”,不收取住院预缴金,出院时实行“一站式”即时结算。不再额外增加您的负担,在保障医疗质量的前提下,按照“保基本”的原则,优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材,严格控制医保目录外费用,目录外由个人100%支付项目、药品耗材等费用超过10%的部分,将由医院承担。


      [网友]海鸥:我是新罗万安的,患有慢性糖尿病,因为家里离市区较远,取药麻烦,我这类疾病又需要长期服药,我是不是要每周都上市区取药。

      黄先锋:不需要每周取药,现放宽了市内门诊特殊病种取药时限,由医院依据病情一次可开具不超过60天的处方用量,每次开药最多可提前10天。

 

  主持人:好的,由于时间关系,本期的访谈就到这里。感谢黄主任,我们下期再见!

  黄先锋:再见!