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电台专栏:龙岩市医疗保障局积极推进精准健康扶贫,着力解决因病致贫、返贫问题

发布时间:2021-02-18 16:59
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  近日,龙岩市医疗保障基金管理中心副主任马宗明做客龙岩人民广播电台FM92.5《非常健康—医保之窗》专栏节目,与广大网友进行互动交流。以下为本期精彩内容。

  主持人:新闻925 好听就爱我,收音机前的各位听众朋友大家下午好,欢迎收听龙岩电台FM92.5《非常健康医保之窗》栏目,我是主播珊珊。本栏目由龙岩市医疗保障局特约播出。每月一期,为您播出医保惠民政策和相关解读,回答听友们在参保和报销过程中的疑问。本期访谈的主题是积极推进精准医保扶贫,着力解决因病致贫、返贫问题。此次访谈邀请到的嘉宾是龙岩市医管中心副主任马宗明。

  马宗明:主持人好!各位听众朋友,观众朋友大家好!我是马宗明,很高兴和大家进行在线交流。

 

  主持人:马主任,请问我市精准扶贫医保工作从什么时候开始?主要有哪些相关政策?

  马宗明:为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于推进精准扶贫打赢脱贫攻击战的决策部署,我市从2017年6月开始医保精准扶贫工作。精准扶贫医疗叠加保险政策从2017年7月1日开始执行,对建档立卡贫困人口实施“三道”补助。

 

  主持人:您能具体介绍这“三道”补助吗?

  马宗明:2017年7月1日起,“第一道”补助即在基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重叠加报销后在省、市、县、乡四级定点医疗机构的报销比例不超过50%、70%、90%、95%。2019年5月起提高到70%、80%、90%、95%。“第二道”补助2017年起对13种重特大疾病,进行集中救治,经基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销后,医疗费用个人负担部分,再由精准扶贫医疗叠加保险予以补助90%)。2019年5月重特大疾病病种扩大到了30种,2020年6月重特大疾病病种扩大到了34种。“第三道”补助即部分罹患未纳入“第二道”补助范围的重特大疾病或经“第二道”补助后个人还需要支付高额医疗费用,可能导致返贫的保障对象,年末根据医疗叠加保险资金结余情况,予以分档精准补助,实行社会化发放。

 

  主持人:除了“三道”补助外,还有其他方面的补助政策吗?

  马宗明:有的。一是2017年10月26日,龙岩市人民政府办公室出台《关于印发龙岩市推进家庭医生签约服务十条意见的通知》(龙政办〔2017〕286号),对家庭医生签约的建档立卡贫困人口在基层医疗卫生机构门诊诊疗的医保报销比例提高5%。二是2018年1月1日,龙岩市人民政府办公室《关于印发完善龙岩市城乡医疗救助体系实施办法的通知》(龙政办〔2018〕4号),将建档立卡贫困人口纳入医疗救助体系,资助参加城乡居民基本医疗保险,并对特殊门诊、住院费用进行医疗救助。

 

  主持人:能不能给我们举个实例了解我市建档立卡贫困人口的具体医疗保障待遇?

  马宗明:我市建档立卡贫困人口的医疗保障待遇报销有5道程序,目前均已实现“一站式”结算服务,医保住院报销政策较为复杂,下面举一个具体例子,如我市城乡居民扶贫对象甲某因食管癌2020年省级医院住一次院的总费用100000元,其中医保目录外费用20000元(即为非医保目录内费用,需自费),剩余部分即80000元可按政策报销,该次住院需先起付线1000元,然后按比例报销,即79000元按不同保障类别的不同比例进行报销。

 

  主持人:那么报销流程总共有几道呢?

  马宗明:总的可以有5道报销流程。基本医保、大病保险这2道为我市城乡居民普惠政策。因甲某为建档立卡贫困户,还可以享受医疗救助和医疗保险叠加政策。

 

  主持人:平时我们很少了解医保报销的具体计算方式,您能先详细介绍一下前2道普惠政策报销如何计算吗?

  马宗明:好的。我先举个普通老百姓城乡居民参保对象的报销是如何计算的,如乙某也是食管癌在省级医院住院治疗,总费用也按10万元,目录外按20000元计算,基本医保报销金额为:先扣除省级医院1000元的门槛费(100000-20000-1000=79000元,79000*35%=27650元),目录外自付还有52350元未报销,乙某目录内自付超过13000元部分进入大病保险报销(52350-13000=39350*60%=23610元),乙某此次住院总共报销了27650+23610=50960元,总报销比例为51%左右。

 

  主持人:前面说甲某是建档立卡贫困户,还能享受其他政策,具体如何报销呢?

  马宗明:甲某是建档立卡贫困人员,从大病保险就开始有特殊政策了,甲某同样按食管癌2020年在省级医院住院,总费用按10万元、目录外按2万元计算。其基本医保报销金额为100000-20000-1000=79000*35%=27650元,目录内自付还有52350元未报销,甲某目录内自付超过6500元部分进入大病保险,贫困人员大病保险起付线是普通人员的一半,报销比例每档再提高5%(52350-6500=45850元*65%=29802元),这两项总共报销57452元,目录内自付还有79000-57452=21548元,医疗救助可报销15000元(21548-15000=6548元),到目前总共报销57452+15000=72452元,目录外还有10万元-72452=27548元自付。这27548元就进入医疗叠加保险第二道,报销比例90%,即27548*90%=24793元,这四项总共报销了72452+24793=97245元,总报销比例达97.24%,总自费2755元,与普通居民比增加报销了46285元。

 

  主持人:目前我市精准扶贫医疗叠加保险“第二道”补助集中救治的疾病种类有哪些?

  马宗明:目前我市共有34个病种纳入“第二道”补助,具体为:儿童先天性心脏病、儿童白血病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、地中海贫血、尿道下裂、重性精神病、脑卒中、白内障、恶性肿瘤化疗和放疗、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病、血友病、耐多药结核病、唇腭裂、艾滋病机会感染、肾癌、膀胱癌、卵巢癌。

 

  主持人:我市医保脱贫攻坚工作取得成效如何?

  马宗明:2017年7月至2020年10月,我市建档立卡农村贫困人口基本医保报销人数累计为116186人,大病报销人数累计为8378人,医疗救助人数累计为105662人,精准扶贫医疗叠加保险报销人数累计为60171人;建档立卡贫困人口实际发生医疗费用93140万元,医保政策范围内费用87857.63万元,各类医疗保障政策报销金额累计为78219.6万元,其中:基本医保累计55630.77万元,大病保险累计5056.19万元,医疗救助累计15099.89万元,精准扶贫医疗叠加保险报销累计2432.74万元。医保政策范围内报销比例为89.03%,有效缓解建档立卡贫困人口的医疗费用负担,解决他们因病致贫、因病返贫问题。

 

  主持人:2021年我市的建档立卡贫困人口还有哪些医保政策?

  马宗明:我市贫困县脱贫摘帽后,医保扶贫政策保持不变,在保障政策落实的同时,积极加强医保基金、医疗救助资金、精准扶贫叠加保险资金监管,确保摘帽不摘政策、摘帽不摘监管。2020年的建档立卡贫困人口参加2021年度城乡居民医疗保险,其个人缴费部分的280元仍由政府全额资助,并继续享受2020年的建档立卡贫困人口医疗保障政策。

 

  互动环节:

  主持人:好的,接下来我们来看微信平台上听友们的提问。请你来为大家做一些解答:

  喇叭:医疗救助与精准扶贫医疗叠加保险有什么区别?

  马宗明:医疗救助制度建立较早,由各地根据当地财力状况确定救助力度,上级财政予以适当补助。精准扶贫医疗叠加保险也属于医疗救助制度范畴,是医疗救助的延伸和深化,核心是精准救助。精准扶贫医疗叠加保险是在基本医保、大病保险、医疗救助后再给予的叠加补助,仅适用部分医疗救助对象,执行时间有阶段性,但医疗救助制度是长期的。

 

  芸芸:精准扶贫医疗叠加保险的保障对象有哪些?

  马宗明:包括2016年以来农村扶贫开发对象和省定扶贫标准下的低保对象,主要是农村建档立卡贫困人口。

 

  赖菲:2020年一次性定额救助可以申请了吗,条件是什么?

  马宗明:可以,申请条件为家庭月人均收入在当地城乡最低生活保障标准两倍以内(含两倍)、未享受城乡低保待遇的家庭老年人及未成年人和按照当地城乡居民基本医疗保险确定的重大疾病医疗保障范围执行的认定患者在年度内因病住院发生的医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后,未享受医疗救助人员,个人自付15000元以上,仍有困难的,可向当地医保管理部申请一年一次性2000元以内的定额救助。

 

  老王:我是2020年扶贫对象,2021年城乡居民个人缴费280元是不是就不用再缴纳了?

  马宗明:是的,已经由政府直接代缴,您个人不用再进行缴纳。

 

  KOI:我是扶贫对象,去年年底确诊患有高血压,医保有什么报销政策?

  马宗明:您可申请基本医疗保险高血压门诊特殊病种,可享受年度特殊病种待遇,二级及以上医院年度门诊超过300元以上部分报销比例为50%,年封顶线1300元。在基层定点医疗机构门诊就诊超过100元以上部分,报销90%。

 

  阿彪:扶贫对象的特殊门诊如何认定,在哪可以申请认定?

  马宗明:扶贫对象的特殊门诊认定和普通城乡居民特殊门诊认定是一样的,您需携带由医院副主任以上科医师填写的《龙岩市基本医疗保险门诊特殊病种治疗认定表》,经医保办或医务部门审核盖章、出院小结(医院盖章)原件1份或近3个月及以上门诊病历和相关病种的检查化验单到参保地医保经办窗口、驻各医院医保服务站办理认定和网上办理。

 

  会飞的鱼:我家孩子患有先天性心脏病,请问司来帕格这类药物是属于门诊特殊病种支付的医保药品吗?

  马宗明:司来帕格是属于门诊特殊病种支付的医保药品,但医保支付范围仅限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者。

 

  啊光:扶贫对象可以先诊疗后付费,那扶贫对象是不是可以在诊疗后,恶意逃避支付个人自付费用?

  马宗明:不可以的,恶意逃避支付个人应自付的费用是违法行为,是不诚信的表现。一方面医疗机构可通过法律途径追讨欠债,另一方面医保部门会将其纳入征信名单,并报有关部门取消其救助资格。

 

  章章:我在长汀县城生活,是建档立卡贫困人口,生病以后,在医院能得到哪些特殊服务吗?

  马宗明:您可在汀州医院、长汀中医院等大病救治定点医疗机构进行就诊,信息系统自动识别农村建档立卡贫困人口后,会为您开通就诊“绿色通道”,实行“先诊疗后付费”,不收取住院预缴金,出院时实行“一站式”即时结算。不再额外增加您的负担,在保障医疗质量的前提下,按照“保基本”的原则,优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材,严格控制医保目录外费用,目录外由个人100%支付药品耗材、诊疗项目等费用超过总费用10%的部分,将由医院承担。

 

  海鸥:我是新罗万安的,患有慢性糖尿病,因为家里离市区较远,取药麻烦,我这类疾病又需要长期服药,我是不是要每周都上市区取药。

  马宗明:不需要每周取药,现放宽了市内门诊特殊病种取药时限,由医院依据病情一次可开具不超过60天的处方用量,每次开药最多可提前10天。

 

  主持人:好的,由于时间关系,本期的访谈就到这里。感谢马主任做客电波,我们下期《医保之窗》再见!