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电台专栏:学习贯彻医保基金监管条例,推动医保高质量发展,使医保制度“更加公平”、“更可持续”,医保基金“更加安全”

发布时间:2021-04-22 11:02
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  近日,龙岩市医疗保障局稽查科科长林裕强做客龙岩人民广播电台FM92.5《非常健康—医保之窗》专栏节目,与广大网友进行互动交流。以下为本期精彩内容。

 

  主持人:新闻925 好听就爱我,收音机前的各位听众朋友大家下午好,欢迎收听龙岩电台FM92.5《非常健康医保之窗》栏目,我是主播珊珊。本栏目由龙岩市医疗保障局特约播出。每月一期,为您播出医保惠民政策和相关解读,回答听友们在参保和报销过程中的疑问。欢迎大家拨打热线3380925或者在我们的微信平台lyfm925留言。我们将会为您解答!

  本期访谈的主题是学习贯彻医保基金监管条例,推动医保高质量发展,使医保制度“更加公平”、“更可持续”,医保基金“更加安全”。此次访谈邀请到直播间的嘉宾是龙岩市医疗保障局稽查科科长林裕强。

  

  主持人:林科长您好,请给我们的听众朋友,观众朋友打声招呼好吗?

  林科长:主持人好!各位听众朋友,观众朋友大家好!我是林裕强,很高兴和大家进行在线交流。


  1、主持人:林科长,请简要介绍一下《医保基金监管条例》的出台背景好吗?

  答:医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,其使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,制定完善医保基金监管相关法律法规,规范监管权限、程序、处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求,强化医保基金监管法治及规范保障,制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规,以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题,是十分必要的。


  2、主持人:《条例》的适用范围包括哪些?

  答:《条例》第二条规定“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”第四十九条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督。”据此,基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本《条例》;职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》;居民大病保险资金按照国家有关规定执行。


  3、主持人:《条例》对基金使用各相关主体提了哪些要求?

  答:《条例》明确了基金使用相关主体的职责,包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,规范服务协议管理。三是定点医药机构加强内部管理,提供合理、必要的医药服务,保管有关资料、传送数据和报告监管信息。四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药,按照规定享受医疗保障待遇。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。


  4、主持人:《条例》在健全监督体制、强化监管措施方面,作了哪些规定?

  答:一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制,畅通社会监督渠道,织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法,制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。


  5、主持人:对骗保等违法行为的惩处,《条例》作了哪些规定? 

  答:《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。

  一是对医疗保障经办机构违法的,责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为,责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的,责令改正、约谈负责人、罚款;对定点医药机构骗保的,责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格;造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的,对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。三是个人违法的,责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的,责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,给予处分。


  6、主持人:此次《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台,对于规范医保基金使用、加强医保基金监督管理、提升医保基金使用效率和监管水平、优化医保中的各种关系,具有哪些重要意义,你认为有哪些亮点?

  答:总体上看,《条例》是对过去几十年医保改革与发展中的医保基金使用监督管理诸多作法与经验的总结与集成,多年来已经形成的一些颇有成效的做法在条例中得到了体现。特别是,《条例》对法律责任进行了较为具体的规范;对定点医药机构提出了一系列的要求,可以引起相关机构的高度重视。

  (1)第三条明确,“基金使用坚持以人民健康为中心”。这已超出“传统医保”“保疾病”的范畴,可以理解为是适应健康中国战略的需要,提升了对医保发展的要求。

  (2)对医保基金使用范围的决定权进行了明确:医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围;支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定;省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序,补充制定本行政区域内基金支付的具体项目和标准,并报国务院医疗保障行政部门备案。这一条至关重要,因为长期以来,这种基金使用范围决定权实际上主要在医保统筹单位这一层次。

  (3)第十三条明确了“涉事”医药机构的申辩权:定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议;定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

  (4)明确了参保人的“同意权”。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意(第十五条)。


  7、主持人:2020年我市医保基金监管取得了什么成效?

  2020年,我们坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与专项检查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合,通过“八个抓”,实现医保基金监管精细化、常态化、规范化,医保基金监管取得了新成效,得到了市委李建成书记的高度肯定。全市共检查定点医疗机构965家,查处定点医药机构453家,暂停医保服务协议32家,解除医保服务协议4家,约谈135家,限期整改264家,直接追回医保统筹基金4939.59万元。

  主持人:好的,由于时间关系,本期的访谈就到这里。感谢林科长做客电波,听友们我们下期《医保之窗》再见!