文章来源：稽查科
发布时间：2023-01-18 08:50
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1、问：请简要介绍一下打击欺诈骗保的背景？
医疗保障是解除全体人民疾病后顾之忧和增进人民健康的民生工程，基金安全则是这项民生工程的立身之本。习近平总书记高度重视医保基金监管工作，多次强调要以零容忍态度严厉打击欺诈骗保的违法行为，守护好人民群众的每一分“保命钱”。今年两会期间，习近平总书记在看望全国政协委员时强调，要健全社会保障基金监管体系，严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占各类社会保障资金的违法行为。当前我国已积成全世界最大的医疗保障网。为了守护好近14亿人民群众的“保命钱”，国家医保局坚决贯彻党中央、国务院的决策部署，始终检查将维护基金安全作为首要任务，不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，健全医保基金监管体系，创新基金监管方式，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用，取得了社会公认的显著成效。
2、问：请谈一下医保部门在贯彻执行党中央国务院的精神有何做法？
医保局组建以来，认真贯彻习近平总书记的讲话和指示批示精神，坚决落实党中央、国务院决策部署，始终把守护好人民群众的“保命钱”作为首要政治任务，制度体系改革和打击欺诈骗保一并推进，取得了显著成效。四年来，国家医保局组织全系统、联合有关部门，用心用力加强基金监管工作，不断扎紧医保基金监管制度笼子，守好人民群众“保命钱”，推动出台一部法规、推进落实两个文件、健全完善五大机制，开创了医保基金监管工作的全新局面。
3、问：请帮我们介绍一下推动出台的法规内容？
好的，“一部法规”为基金监管工作提供法律准绳和法治利器。2021年1月15日，国务院总理李克强签署第735号令，正式颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），并于同年的5月1日起施行。《条例》明确了医保基金各使用主体的职责权限，医保行政部门实施监督检查的程序、可以采取的措施及相对人救济渠道等，解决了《条例》出台前基金监管面临如何行政执法、科学执法的问题，以及监督检查程序和措施缺少明确规定，各地标准不尽统一，处罚时自由裁量权较大等问题。《条例》的出台规范了行政执法行为，成为有效开展医保基金使用监管、切实维护医保基金安全的法治利器，在医保法治化建设上具有里程碑意义。
4、问：落实的两个文件具体又是哪些内容呢？
“两个文件”为基金监管工作擘画蓝图，指明路径。2020年2月出台的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）和经中央全面深化改革委员会第十三次会议审议、并于2020年7月由国务院办公厅颁布的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称《指导意见》），为今后一个时期的基金监管工作作出了顶层设计。《意见》是指导新时代医疗保障制度改革发展的纲领性文件，其中要求健全严密有力的基金监管机制，包括改革完善医保基金监管体制、完善创新基金监管方式、依法追究欺诈骗保行为责任等。《指导意见》则是进一步落实《意见》的具体指导，提出了重点完善的六项制度和完善保障措施的五个方面要求。
5、问：健全完善五大机制又是哪些内容呢？
“五大机制”协同发力，打出监管组合拳。国家医保局组织指导各级医保部门建立了全覆盖式日常监督检查机制，“双随机、一公开”的飞行检查机制，多部门综合监管和联合惩戒机制，面向全面的举报奖励机制，以及公开曝光机制等“五大机制”。五大机制协同作战，彰显监督合力，取得了前所未有的成效。
6、问：请帮我们介绍一下龙岩医保在基金监管好的做法，又有哪些成效呢？
龙岩市医疗保障局不断适应医保监管工作“新形势、新要求”，大胆探索监管方式改革，创新医保基金监管模式，不断提升医保基金监管效能，破解医保基金监管难题。经过几年的探索，解决了医保监管“谁来管、管什么、怎么管”的问题，逐渐形成了“千斤重担人人挑，人人肩上有指标”的医保基金网格化监管格局。推行“163”网格化监管模式，即织好一张网，初步形成医保网格化管理。实行
监管有计划、有分工、有重点、有记录、有复核、有处理的“六有”式监管模式。实现三转变，即从基金监管我不管到基金监管我有份的转变，从基金监管浮面上到基金监管沉下去的转变，从医保基金随便用向医保基金不乱用的转变。打通了医保基金监管“最后一公里”，做到监管全覆盖，管理无死角，进一步提高了医保基金精细化监管的水平。
2019年以来，全市共检查家定点医药机构4145家，处理违规违约医药机构2514家，追回医保基金1.39亿元，作出行政处罚6起，处罚17.25万元。
7、问：你认为当前基金监管面临什么样的问题呢？
几年来，我们通过一系列强有力的举措，拧紧了基金使用的“水龙头”，捍卫了基金安全，但基金监管的任务依然艰巨繁重。现阶段仍面临三大挑战：一是经济新常态下，医保基金“开源”空间小，支出却在持续增长，基金监管的重要性日益俱增；当前国内经济转入中高速增长，依靠财政投入和增加缴费扩大基金池的增收空间有限，人口老龄化程度加深，叠加疫情影响，减收增支双重压力叠加，基金支出增速连续多年超过收入增速，维护基金长期平稳进行面临挑战。
二是医保改革全面深化，基金监管要顺应医保改革趋势；随着医疗保障制度改革的持续深化，基金监管更须应时而动，顺势而为。DRG、DIP等新型支付方式推广应用，门诊共济保障机制逐步推进等，都对现有医保基金监管的规则和方法都产生了深刻影响。三是骗保行为层出不穷，骗保花样不断迭代翻新，给基金监管工作带来了新的挑战；随着基金监管的不断推进，一般手段骗取医保基金谋取利益的空间已被大幅压缩，使得一些机构和不法分子不惜铤而走险，以更加隐蔽的方式、更加专业的手段顶风作案。
8、问：面对当前形势你认为今后基金监管将如何重点开展？
无论形势如何变化，挑战如何严峻，对于各类欺诈骗保行为，都必须深挖细究、严抓狠打。我觉得应该重点从以下四个方面来开展。一是坚持常态化监管，巩固打击欺诈骗保高压态势。继续深入开展日常监督检查“不留死角”，健全完善每年的省、市交叉检查工作机制。联合公安和卫生等部门，聚焦重点领域深入开展打击欺诈骗保专项治理“精准打击”。二是坚持依法监管，构建基金监管长效机制。严格贯彻落实《条例》，落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，创新定点医药机构综合绩效考评机制。建立基金监管信用评价制度，创新定点医药机构综合绩效考评制度。全面提升医保智能监控水平，不断完善知识库和规则库，促进信息技术赋能，提升监管精准化和智能化。持续强化监管体系建设，统筹推进监督检查、智能监控、举报奖励、综合监管、信用管理、社会监督等基金监管长效机制建立。三是坚持专业监管，健全基金监管体系队伍。健全基金监管执法体系，推进基金监管专职机构建设。加强基金监管规范化管理，强化基金监管岗位全员培训，着力打造职业化、专业化的监管队伍。四是坚持综合监管，适应医保基金监管新形势发展，深化部门联动长效机制，提升医保基金综合监管能力。进一步加强行纪衔接，坚决打击内外勾结的欺诈骗保行为，深挖彻查后面的“保护伞”。深化医保部门与公安部门在会商机制、线索通报、信息共享、宣传教育、奖惩机制等方面的协作配合，加快构建医保基金监管行政处罚与刑事司法有机衔接、优势互补的管理机制。