文章来源：稽查科
发布时间：2023-04-21 09:27
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嘉宾：龙岩市医疗保障局三级调研员 王春英
摘要：党中央、国务院高度重视医保基金监管，习近平总书记多次作出重要指示，强调医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，一定要管好用好。龙岩市医保局自成立以来，认真贯彻落实习近平总书记关于“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”的讲话及其他中央领导关于医疗保障方面的重要批示指示精神。经过四年努力，医保基金监管已经进入常态化、制度化新阶段。
主持人：各位网友大家好，欢迎来到龙岩市政府门户网站在线访谈栏目。本期访谈的主题是“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”。此次访谈邀请到龙岩市医疗保障局王春英三级调研员，针对医保基金监管工作，让大家了解下我市开展情况，与广大网友进行总结交流。
主持人：您好，欢迎您！
王春英：主持人好！各位网民朋友大家好！很高兴和大家进行在线交流。
主持人：请您介绍下我市医保基金监管工作开展情况。
王春英：2019年以来，市医保局认真贯彻习近平总书记关于医保基金监管的重要指示批示精神，持续加大监管力度，以查促管以案促管，倒逼定点医药机构不断整改，引导医药行业日趋自律规范，营造医保基金“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。四年多来，全市共检查定点医药机构4014家，暂停医保服务协议54家，解除医保服务协议14家，直接追回医保统筹基金1.6亿元，作出行政处罚13起，罚款28.66万元。
主持人：请问2019年以来我市加强医保基金监管主要做法？
王春英：一、广宣传，营造浓厚氛围。结合医保基金集中宣传月、12.4法制宣传活动，开展了形式多样、线上+线下的宣传。四年来，先后开展集中宣传月启动仪式、在线访谈、网络有奖知识竞答等，组织法律法规培训、现场普法宣传，制作宣传展板、播放视频等，发放宣传海报、折页、短信等多种形式广泛宣传，同时在国家、省、市平台曝光违法违规使用医保基金典型案例59例，在全社会营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的氛围。
二、抓主体，压实监管责任。创新监管方式，推行“163”网格化监管模式，打通医保基金监管“最后一公里”。一是织好一张网。2018年将全市700余家医保定点单位的监管任务划分到人，初步构建医保监管全覆盖网络。二是创新“六有”式监管。实现医保监管有计划、有分工、有重点、有记录、有复核、有处理的“六有”式监管。三是实现“三转变”。实现“基金监管我不管”到“基金监管我有份”、“基金监管浮面上”到“基金监管沉下去”、“医保基金随便用”向“医保基金不乱用”的“三转变”。
三、盯重点，维持高压态势。四年来，围绕医保基金重点领域、重点检查对象，先后组织开展了打击欺诈骗保“百日专项行动”、医疗机构内外勾结骗取医保基金行为专项整治、医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治、医保定点零售药店专项治理、血液透析领域专项治理等，开展省、市医保基金交叉检查和飞行检查。2021年5月1日《条例》实施以来，全市共作出行政处罚13起，罚款28.66万元，移送公安部门案件或线索15条，移送市、县纪委监委线索5条。
主持人：请问我市医保基金监管取得哪些成效？
王春英：一是协议监管和行政监管双向发力，医保基金专项治理成效逐渐显现。二是被动迎检向主动自检良性循环，定点医药机构自律意识逐渐增强。三是部门监管和协同监管同步推进，医保基金联合监管的合力逐渐形成。
主持人：好的，接下来我们来看下网友的提问。
8号：哪些属于个人不规范使用医保基金的行为?
王春英：对于个人，主要有以下3种情形：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
哆啦：医保部门发现个人不规范使用医保基金的行为一般会如何处理？
王春英：对于个人不规范使用医保基金的行为，一般先由医保经办部门按照相关规定进行处理，追回相关违规费用。不涉及犯罪的违法行为，由医保行政部门予以行政处罚，涉嫌欺诈骗保等违法犯罪的行为，则移送公安部门处理。
低调先生：我身体很好，平时都没有生病，能否把医保卡里面的钱转出来使用？
王春英：不行。虽然医保卡里面的钱归个人使用，但其使用受到一定条件的限制，只能用于支付在定点医疗机构就诊发生的医疗费用和定点零售药店购买药械的费用，不得套现。
多乐：孩子能否直接使用父亲或母亲的医保卡去就诊？
王春英：孩子不能直接使用父母的医保卡就诊。个人可以通过设置家庭共济账户，支付配偶、父母、子女在定点医药机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
眼镜仔：我父母亲都有糖尿病高血压，且都办了特殊病种，能否其中一个人去医院开两个人的药？
王春英：不行。参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，不得超量开药。
小胖：药店哪些行为属于不规范使用医保基金？
王春英：比如串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。
Summer：我的医保卡钱比较多，我父母能否用我的医保卡去药店购买牛奶、饼干等生活用品？
王春英：不行。医保卡只能支付在定点医疗机构就诊发生的医疗费用和定点零售药店购买药械的费用，不能购买食品、化妆品、生活用品、土特产等。
滴酒不沾：药店违法违规使用医保基金，医保部门会如何处理？
王春英：一般先由医保经办部门按照协议进行处理，暂停或解除协议，拒付相关费用。涉嫌违法的行为，则由医保行政部门介入调查，药店相关从业人员涉嫌欺诈骗保等违法犯罪的行为，则移送公安部门处理。
上善若水:医疗机构常见的情形主要有哪些？
王春英：主要有下列几种情形：违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。
菠菜水手：如果发现不规范使用医保基金的行为，可以通过什么渠道向医保部门反映？
王春英：向医保部门反映的方式很多。可以拨打国家、省、市、县医疗保障局举报投诉电话；可以通过12345、e龙岩等平台举报；也可以将举报信及相关举报材料直接邮寄到国家、省、市、县医疗保障局或电子邮箱。
主持人：好的，由于时间关系，本期的访谈就到这里。感谢做客栏目，我们下期再见！
王春英：再见！