主持人：健康龙岩，幸福同行。观众朋友们大家好，我是主持人珊珊，欢迎收看健康龙岩医保之窗，本栏目由龙岩市医疗保障局特约播出。医保基金是咱们老百姓的“看病钱”“救命钱”，每一分每一厘都关系着千家万户的切身利益，容不得半点侵占和浪费。2021年5月《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，为医保基金监管筑牢了基础法治框架。而随着医保监管实践的不断深入，新问题、新场景的出现，对监管规则的精细化、可操作性提出了更高要求。今天我们就来关注医保基金监管的新规，国家医保局出台的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，也就是我们说的《实施细则》，以第7号令正式公布，自2026年4月1日起在全国统一施行。今天我们特别邀请到龙岩市新罗医疗保障局副局长张键，来为大家权威解读《实施细则》的核心内容，解答参保群众和定点医药机构最关心的问题。张副局长，您好！

　　张键：主持人好，各位观众朋友们，大家好！非常荣幸能通过健康龙岩医保之窗这个平台，和大家一起学习、解读《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》。这份《实施细则》共5章46条，紧扣基层医保监管的难点、堵点问题，全程贯穿“宽严相济、惩教结合”的监管原则，接下来我结合龙岩本地的医保监管实践，为大家讲讲新规的核心要点和实际影响。

　　主持人：张副局长，首先想问问大家关注的参保人行为规范问题。我们了解到，此前有个别参保人会把医保结算的药品转卖牟利，这类行为查处难度不小，新规在这方面有哪些破解办法？

　　张键：确实，违规转卖医保结算药品，是医保监管一直明令禁止的行为，但长期以来，此类行为因取证链条不完整，实践中查处难度较大。《实施细则》从规则层面，系统性破解了这一监管痛点。

　　此前，认定转卖药品行为主要依赖现场查获或群众举报，难以形成完整的证据闭环。而《实施细则》第三十条明确规定，参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以直接认定为《条例》规定的转卖药品违规行为。同时，第三十一条第三项进一步明确，参保人员在享受医保待遇期间，超出疾病治疗所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖的，可以认定其存在骗保主观目的。

　　本次新规的核心突破，在于《实施细则》第三十条第二款明确了药品追溯码的执法证据效力。这意味着，依托全国统一的药品追溯体系，每一盒药品的采购、流通、结算全链条均可实现精准溯源。一旦出现同一药品在不同地点、不同主体间多次扫码结算的异常情况，医保智能监管系统将自动触发预警，精准锁定 “回流药” 违规链条，真正实现对转卖药品行为的全链条打击，让此类违规行为无处遁形。

　　主持人：明白了，这一规定让监管更有抓手了。还有一个问题，此前也出现过有人持多张医保卡集中购药，部分医务人员未严格核验身份的情况，也就是协助冒名就医的行为，新规对这类行为的责任认定有哪些新变化？

　　张键：协助他人冒名就医、购药，本身就是《条例》明确的骗保行为，过去执法的难点在于，很难证明医务人员是否“明知”对方存在冒名行为，部分医务人员也会以“只负责诊疗、不负责身份核验”推脱责任，导致这类行为往往只能按一般违规处理。

　　针对这一问题，《实施细则》第二十六条明确规定：定点医药机构及其工作人员，明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍为其提供协助的，可以直接认定为《条例》第四十条规定的欺诈骗保行为。同时，结合药品追溯数据，可客观还原违规行为的全貌：当不法人员持多张医保凭证集中到同一机构购药，而医务人员未履行身份核验义务、未核验委托代办手续即配合开具药品时，该异常行为模式本身就构成了“明知”的客观证据，无需另行举证医务人员的主观故意，即可直接认定其协助骗保的违法事实。

　　这也给咱们的医务人员提了个醒，严格履行身份核验义务，是法定的责任和义务，容不得半点疏忽。

　　主持人：感谢张副局长的详细解读，这不仅约束了参保人的行为，也明确了医疗机构的责任。接下来聊聊定点医药机构的合规管理问题，此前部分机构存在串换医用耗材收费的行为，新规对这类行为的定性和处罚标准有哪些调整？

　　张键：串换药品、医用耗材、诊疗项目的行为，属于《条例》第三十八条明确禁止的违法行为。此前，此类行为一般按一般违规处置，追回基金并处1倍以上2倍以下罚款；但实际上，如果串换行为同时伴随虚假宣传、违规减免费用等情节，本质上已经属于骗保行为，过去却因主观故意证明难度大，难以按骗保定性。

　　过去，要将串换行为定性为骗保，必须证明机构存在“以骗取医保基金为目的”的主观故意，这一证明要求导致很多恶意违规行为无法得到应有的严惩。而《实施细则》第二十八条，明确了骗保目的的推定规则：如果机构存在串换项目等《条例》第三十八条规定的违法情形，同时通过虚假宣传、违规费用减免、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药的，即可直接推定其存在骗保的主观目的。

　　这一规则的落地，直接带来了处罚力度的大幅升级：一旦被认定为骗保，将适用《条例》第四十条的严厉处罚标准——除全额追回被骗取的医保基金外，还将处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下的医保服务，情节严重的将直接解除医保服务协议，涉及的医务人员也将被吊销执业资格，涉嫌犯罪的还将移送监察机关、司法机关，依法追究刑事责任，真正实现对恶意骗保行为的重拳打击。

　　主持人：新规的处罚力度确实大幅提升，体现了对恶意骗保的零容忍。同时我们也注意到，《实施细则》提到了“首违慎罚”“轻微不罚”，这一容错机制具体该如何适用，也是定点医药机构和参保人关心的问题，您给大家解释一下吧。

　　张键：好的，“首违慎罚”“轻微不罚”，正是《实施细则》“宽严相济”监管理念的核心体现，目的就是在严厉打击恶意骗保的同时，给合规经营的机构和无心失范n data-id="w8">无心失范的参保人留出容错改正的空间，实现精准监管、分级监管。

　　《实施细则》第四十条明确规定，初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。这里的“初次违法”，有明确的时间和范围界定：指定点医药机构在本统筹地区两年内，第一次实施同一性质的一般违规行为；或是参保人员在本统筹地区两年内，第一次实施同类一般违规行为。

　　这里必须重点强调：“首违慎罚”“轻微不罚”仅适用于一般违规行为，但不适用于骗保行为。对于以骗取医保基金为目的的恶意违法行为，无论是否是初次违法，都将依法严肃处理，绝不姑息。这一规则既给了无心之失的机构和个人改正的机会，也守住了打击恶意骗保的底线，这也是咱们龙岩医保开展监管工作的重要原则。

　　主持人：非常感谢张副局长的专业解读，让我们对《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》有了全面、清晰的认识。这份新规的施行，标志着我国医保基金监管进入了精细化、规范化、法治化的新阶段，为守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”筑牢了法治屏障。

　　张键：是的，医保基金安全需要全社会共同守护，希望广大参保人依法依规享受医保待遇，自觉抵制各类违规骗保行为；也希望全市的定点医药机构严格落实主体责任，规范诊疗和收费行为，共同维护医保基金的安全运行。

　　主持人：人人争当医保基金的守护者，共建共治共享医保监管新格局。再次感谢张副局长做客我们的节目。也谢谢各位观众的收看，我们下期节目再会！

　　张键：再会！