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龙岩市医疗保障局关于5起医保基金使用典型案例的通报

发布时间:2021-05-07 15:52
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  一、永定区岐岭镇卫生院住院病人不在院问题

  2020年4月23日,永定医保部门在日常网格化监管工作中,发现永定区岐岭镇卫生院有8名患者住院期间不在院。根据《龙岩市基本医疗保险定点服务机构协议管理办法》第二十三条第三款规定,医保部门追回违规医保基金12396.91元,同时责令该院限期整改。

  二、长汀县大同卫生院超医保限定支付范围,未开展项目收费、超标准收费等问题

  2018年1月至2020年5月期间,长汀县大同卫生院使用马来酸桂哌齐特、参麦注射液等超医保支付限定范围的药品列入医保支付,未开展或超标准收取葡萄糖测定、尿微量白蛋白测定、甲胎蛋白测定等收费项目。依据《龙岩市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,医保部门追回该院违规使用医保基金共计855049.19元,并责成该院限期整改。

  三、新罗大洋门诊部许可证过期仍提供医疗服务问题

  2020年12月7日,新罗医保开展网格化监管时发现新罗大洋门诊部《医疗机构执业许可证》过期(有效期至2020年11月28日),但仍在营业并向社会提供医疗服务使用医保基金,医保部门立即暂停该门诊部医保刷卡权限。经查,该门诊部在《医疗机构执业许可证》过期期间(2020年11月29日至2020年12月15日),共有8笔医保刷卡结算业务,涉及总费用4267.88元,涉及医保个人账户金额4131.72元。根据《2020年城镇职工基本医疗保险定点医疗服务协议》第二十六条规定,医保部门拒付《医疗机构执业许可证》过期期间医保个人账户金额4131.72元,并将有关情况移交至卫健部门。

  四、龙岩市新罗区唐晟药店营业面积变更未备案问题

  2020年5月,医保部门网格化监管人员到龙岩市新罗区唐晟药店小溪店进行全覆盖检查,发现该店实际营业面积与准入申报面积不符。2020年6月10日,医保部门暂停该药店医保刷卡业务三个月。截至2020年12月29日,医保部门未收到该店整改报告。根据《龙岩市医疗保障局关于调整龙岩市基本医疗保险定点服务机构协议管理办法的通知》和《龙岩市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条第三款,医保部门取消龙岩市新罗区唐晟药店小溪店的医保定点零售药店服务协议。

  五、武平县曾某打架骗取医保基金报销案

  2020年2月11日,武平县曾某因琐事与人打架导致右耳受伤,后因病情加重前往武平县医院治疗。入院时曾某谎称在家下楼梯时不慎滑倒申请意外伤害报销,共报销医保基金18993.15元。2020年10月22日,医保部门将该案移送公安部门,2020年10月29日曾某退回违规骗取的医保基金18993.15元,目前此案正在审理中。