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四部门联合开展查处医疗机构内外勾结骗取医保基金行为专项整治行动

发布时间:2020-07-15 10:25
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  为巩固和深化“不忘初心、牢记使命”主题教育专项治理漠视侵害群众利益问题工作成果,进一步规范医疗机构医疗保障服务行为,坚决查处医疗机构内外勾结骗取医保基金行为,推动建立长效监管机制,确保医保基金平稳运行,6月19日,龙岩市医保局、卫健委、公安局、市场监管局四部门联合印发了《龙岩市坚决查处医疗机构内外勾结骗取医保基金行为专项整治的工作方案》。

  一、整治目标

  坚决查处医疗机构内外勾结骗取医保基金行为,规范医疗服务行为,推动建立杜绝内外勾结长效监管机制,竖起内外勾结“防火墙”,筑牢医保基金安全防线,确保医疗保障基金安全运行。

  二、整治对象

  全市医疗保障定点医疗机构。

  三、整治内容

  主要整治以下医疗机构内外勾结骗取医保基金行为。

  (一)医疗机构或其工作人员虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,与参保人员共同骗取医保基金。

  (二)医疗机构或其工作人员为参保人员提供虚假发票骗取医保基金。

  (三)医疗机构或其工作人员将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围骗取医保基金。

  (四)医疗机构或其工作人员为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇骗取医保基金。

  (五)医疗机构或其工作人员为非定点医药机构提供刷卡记账服务骗取医保基金。

  (六)医疗机构或其工作人员为参保人员挂名住院骗取医保基金。

  (七)医疗机构或其工作人员串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金。

  (八)医疗机构或其工作人员为谋取不正当利益不合理使用药品、医用耗材骗取医保基金。

  (九)医疗机构或其工作人员的其它内外勾结骗取医保基金行为。

  四、工作措施

  (一)同步推进。坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为专项整治工作与医保基金日常监管和2020年医疗保障基金专项治理工作相结合,同步推进。将医疗机构内外勾结欺诈骗保行为整治内容列入2020年医保基金专项治理工作《定点医疗机构自查情况统计表》,要求医疗机构自查自纠,列明自查问题,剖析违规原因,明确整改措施和时限,主动、及时清退违法违规医保基金。

  (二)部门联动。市医保局、卫健委、公安厅、市场监管局将按照《关于建立龙岩市医保基金监管方式创新试点暨医保基金监管联席工作会议制度的通知》规定要求,履行好各自职责,加强与各级相关单位联系、定期交流工作情况,推动解决具体问题,并落实线索双向移送制度。

  市医管中心、各县(市、区)医保部门在开展医疗保障基金专项治理工作过程中,要将医疗机构内外勾结欺诈骗保行为列为重要内容,作为监督检查、抽查复查的重中之重。市医保局将结合2020年医保基金专项治理工作,采取明察暗访、交叉检查、飞行检查和“双随机、一公开”跨部门联合监管等方式,对市医管中心、各县(市、区)医保部门整治医疗机构内外勾结骗取医保基金情况开展抽查复查,抽查复查发现自查自纠不到位、仍然存在内外勾结违法违规使用医保基金的行为,依法从严顶格处理,并公开曝光。

  五、进度安排

  坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为专项整治工作为期6个月,从2020年6月至11月。