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龙岩市医疗保障局关于11起违约违规违法使用医保基金典型案例的通报

发布时间:2020-08-18 08:27
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  为进一步加强全市医保基金监管工作,坚决打击欺诈骗保行为,维护医保基金安全,现通报11起违约违规违法使用医保基金的典型案例。

  1.上杭县医院检验方法不匹配、套用项目乱收费问题。

  2018年1月至2019年6月期间,上杭县医院存在将“癌胚抗原测定(化学发光法)”套用成“癌胚抗原测定(仪器法)”、“血清肌钙蛋白T测定(化学发光法)”套用成“血清肌钙蛋白T测定(干免疫法)”等违规行为,违规补偿医保基金394410元。依据《龙岩市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,医保部门追回医保基金394410元。

  2.长汀县新桥中心卫生院服务与收费不符、违规套取医保基金问题。

  2018年1月至2020年5月期间,长汀县新桥中心卫生院重复收取、多收取“电针”和“普通针刺”针灸治疗项目费用,“中医定向透药治疗”应使用“中医定向透药治疗仪”但实际使用“DYF-B-2复合脉冲导入治疗仪”,个别住院病历医嘱已停但电脑系统医嘱仍在执行,医养区将部分不符合基本医疗保障住院指征要求的病人办理医保住院。通过少服务多收费、重复收费、串换项目收费等行为,违规补偿医保基金1213958.16元。依据《龙岩市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,医保部门约谈该院主要负责人,责令该院限期整改,追回医保基金1213958.16元。

  3.永定区湖雷镇中心卫生院虚增次数乱收费、违规套取医保基金问题。

  2019年1-10月,永定区湖雷镇中心卫生院存在部分住院患者特大换药费、局部麻醉费的收费次数超过住院天数,癌胚抗原测定(CEA)等检验项目套用仪器法收费,个别检验项目有收费但没检查,将B型钠尿肽(BNP)测定、乙型肝炎DNA测定等外检项目纳入医保报销等违规行为,违规补偿医保基金133891.19元。依据《龙岩市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,医保部门责令该院整改,追回医保基金133891.19元,并约谈该院负责人及相关人员。

  4.长汀汀州新福音医院医疗服务乱收费、管理混乱问题。

  2019年至2020年1月,长汀汀州新福音医院将应按部位计费的“雷火灸”项目按穴位数多计数量进行收费,重复收取“混合痔外剥内扎手术(复杂性)”、“肛周常见疾病手术治疗”等肛肠科手术项目的费用,“小换药”按“中换药”超标准收费。通过多收费、重复收费、超标准收费、挂床住院等行为,违规补偿医保基金281793.23元。另外,该院内务管理混乱,在医保部门稽核检查时未能按要求及时完整提供稽核所需资料。依据《龙岩市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,医保部门追回医保基金281793.23元,暂停该院医保定点服务协议3个月。

  5.连城县宣和乡卫生院医师超范围执业问题。

  连城县宣和乡卫生院理疗科“医师”吴某,没有中医类别的执业医师,只有乡村医师注册证,存在超范围执业。同时,该院理疗科还存在降低住院指征、频繁住院和三单不符、重复收费、超标准收费等行为。2019年1月至2020年2月,违规补偿医保基金61878.61元。依据《龙岩市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,医保部门追回医保基金61878.61元,并对该院负责人及相关人员进行约谈。

  6.上杭县临江镇钟峨祥药店和蛟洋乡百生药店申报材料弄虚作假问题。

  根据群众举报,上杭县个别药店申报医保定点药店资料造假。经查,上杭县临江镇钟峨祥药店无法提供定点药店的原始申报相关证照材料,上杭县蛟洋乡百生药店的《药品经营许可证》经过修图软件后期处理为虚假证照。依据《龙岩市基本医疗保险定点服务机构协议管理办法》和《龙岩市基本医疗保险定点零售药店服务协议》相关规定,医保部门解除上杭县临江镇钟峨祥药店和蛟洋乡百生药店医保定点服务协议。

  7.福建全祥大药房连锁有限公司连城豫章堂药店资质过期仍经营问题。

  福建全祥大药房连锁有限公司连城豫章堂药店未及时换发《药品经营许可证》,2020年5月《药品经营许可证》过期后仍在营业。依据《龙岩市基本医疗保险定点服务机构协议管理办法》和《龙岩市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》相关规定,医保部门责令该店限期整改,暂停医保刷卡业务3个月。

  8.武平县益民堂药店销售侵犯注册商标产品问题。

  2020年1月疫情期间,武平县益民堂药店销售标识为“河南飘安集团有限公司”生产的“飘安®”一次性使用口罩(生产批号:20200205)。2020年5月,武平县市场监督管理局对武平县益民堂药店销售侵犯注册商标专用权的商品的行为作出行政处罚。依据《龙岩市基本医疗保险定点服务机构协议管理办法》,医保部门暂停该店医保刷卡业务6个月。

  9.漳平吉康医药连锁有限公司祥和药店串换编码问题。

  2020年5月,漳平吉康医药连锁有限公司祥和药店将医保目录外的普通食品“盛世三诚”益生菌串换为医保目录内可报销的“抑菌凝胶”,套刷医保个人账户。依据《龙岩市基本医疗保险定点服务机构协议管理办法》相关规定,医保部门暂停该药店医保刷卡业务3个月。

  10.漳平康源药业有限公司正负冲销无小票、清单不符问题。

  2020年5月14日,通过随机调取漳平康源药业有限公司12份医保清单和销售小票,并核对该店收银系统,发现销售系统进行一正一负冲销,销售清单与医保清单不相符,7份医保清单无对应的销售小票。依据《龙岩市基本医疗保险定点服务机构协议管理办法》,医保部门暂停该药店医保刷卡业务3个月。

  11.新罗区居民欺诈骗取医保基金案件。

  2016年6月,罗某办理重症尿毒症透析特殊病种。2018年3月,罗某病故,但其家属未到医保部门申报注销手续。2018年3月-10月期间,其孙子廖某持罗某的社保卡继续在龙岩市第一医院刷卡就诊取药2万余元。廖某分别于2019年10月、11月退回骗取的医保基金12982.13元和6495.37元。目前,公安部门已立案侦查。