医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。为严厉打击违法违规使用医保基金行为，龙岩市医疗保障局曝光2025年第一期医保基金监管典型案例。

　　一、刘某套开药品骗取医保基金案

　　2023年6月，在全市城镇职工普通门诊医保基金使用专项整治活动中，龙岩市医保部门发现刘某开具度拉糖肽注射液数量异常。经调查，发现刘某未患糖尿病，其利用取得“恶性肿瘤化学治疗和放射治疗”、“糖尿病”特殊病种的便利条件及职工基本医疗保险普通门诊统筹的政策，套开度拉糖肽注射液用于减肥等。2021年12月-2023年6月期间，刘某先后在龙岩市5家医院开具度拉糖肽注射液265支，涉嫌骗取医保基金23673.47元。2023年7月，刘某某退回医保基金23673.47元。2023年8月，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》有关规定，龙岩市医疗保障局将该案移送公安部门。

　　二、叶某某超量开药案

　　2023年6月，在全市城镇职工普通门诊医保基金使用专项整治活动中，龙岩市医保部门发现龙岩市某医院度拉糖肽注射液门诊使用数据异常。经调查，该院医师叶某未严格按照《处方管理办法》和《长期处方管理规范（试行）》规定，为参保人刘某超量开具度拉糖肽注射液骗取医保基金提供便利，存在恶意滥开药的情形。2023年12月，根据《龙岩市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十九条规定，龙岩市医疗保障基金中心暂停叶某某医保处方权3个月（自2023年12月20日至2024年1月19日）。

　　三、简某某骗取生育医疗费未遂案

　　2024年1月，简某某向龙岩市医疗保障基金中心申请生育医疗费用支付，并提交医院收费票据、出院记录及费用清单。经调查，简某某2023年未怀孕且未在湖南某医院生育，简某某丈夫将简某某身份证交由他人冒名使用。简某某明知本人未真实住院生育仍申请生育医疗费用支付，但在医保部门核查过程中主动撤回申请，属于骗取医保基金未遂。2024年3月，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款第一项的规定，龙岩市医保局暂停简某某医疗费用联网结算6个月（自2024年3月15日至2024年9月15日）。

　　四、俞某某骗取医保基金案

　　2024年3月，龙岩市连城医保部门接到举报称俞某某于2021年10月的交通事故中受伤，未如实说明受伤住院原因，在村里开假证明骗保。经调查，俞某某在住院期间谎报受伤的原因，隐瞒第三方责任人，违规报销医疗费用，骗取医保基金10461.99元。2024年4月，龙岩市连城医保部门追回骗取的医保基金10461.99元。2024年6月，龙岩市连城医保部门将涉嫌开具虚假证明的线索移送纪检部门。

　　五、丘某某协助他人冒卡就诊、滥开药品案

　　2024年6月，根据龙岩市新罗医保部门调查情况，龙岩市某医院医生丘某某私自保管服刑人员邓某某的医保卡，为冒用邓某某医保卡的刘某某先后11次开具司美格鲁肽注射液提供便利，造成医保基金损失6094.58元。丘某某在未履行查验义务、询问病情且邓某某未亲自到医院就诊的情况下，未认真核实开具药品的真实用途，自行持卡随意给冒卡人开具司美格鲁肽注射液。2024年6月，根据《龙岩市基本医疗保障定点医疗机构服务协议（2023年）》第五十九条规定，龙岩市医疗保障基金中心对丘某某作出以下处理决定：责令改正上述违规行为，暂停丘某某医保处方权6个月（自2024年7月1日至2024年12月31日）。目前，损失的医保基金6094.58元已全部追回。

　　六、黄某某骗取医保基金案

　　2024年6月，龙岩市新罗医保部门接到举报，反映黄某某打工时受伤，医疗费用已由他人赔付，却又将医疗费用纳入医保报销，涉嫌骗取医保基金。经调查，黄某某是在为他人干活时受伤，却谎称自己是在山上干活受伤，将应当由第三人赔付的医疗费用纳入医保报销。黄某某承认没有如实申报城乡居民医保意外伤害审核表，通过城乡居民基本医疗保险和大病保险报销合计44210.46元。2024年7月，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》有关规定，龙岩市新罗医保局将案件线索移送公安部门。

　　七、卢某某将不属于医疗保障基金支付范围的药品费用纳入医疗保障基金结算案

　　2024年5月，龙岩市新罗医保部门开展度拉糖肽注射液等3种国谈药品专项检查，发现某医院涉嫌将不属于医疗保障基金支付范围的度拉糖肽注射液、利拉鲁肽注射液药品费用纳入医疗保障基金结算。经调查，该院医生卢某某将为自己开具的不属于医疗保障基金支付范围的药品费用违规纳入医保报销。2024年8月，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第(六)项规定，龙岩市新罗医保局对该院作出行政处罚，责令限期改正，并责令退回损失的医疗保障基金14735.73元，处造成损失医疗保障基金金额一倍罚款计14735.73元。同时，依据《2022年龙岩市基本医疗保障医疗机构服务协议》第五十六条第（二）项、《2023年龙岩市基本医疗保障医疗机构服务协议》第五十八条第（二）项及第五十九条规定，暂停卢某某医保处方权3个月（自2024年8月14日至2024年11月13日）。

　　八、陈某某、阮某某骗保案

　　2024年5月，龙岩市永定医保部门收到举报线索，反映永定区参保居民陈某某与阮某某等人将本应由第三人支付的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付，涉嫌骗取医保基金。经调查，陈某某与阮某某等人乘坐曾某某的三轮摩托车时因车子侧翻受伤，后被120急救车送往永定区医院住院治疗。入院时陈某某与阮某某两人故意隐瞒受伤真实原因，均谎称是自己意外摔倒受伤，将本应由曾某某承担的医疗费用通过申报意外伤害进行医疗保障基金报销，涉嫌骗取医保基金分别为5575.73元和7232.82元。2024年8月，龙岩市永定医保局责令陈某某与阮某某退回骗取的医保基金，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》有关规定，将两人涉嫌骗取医保基金的案件材料及线索信息移送公安部门。