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龙岩市医疗保障管理局 龙岩市卫生和计划生育委员会关于加强按病种收付费管理工作的通知(龙医保〔2018〕82号)

发布时间:2018-12-20 11:25
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二级及以上定点公立医院,市医管中心、各县(市、区)卫计局:

  实施按病种收付费改革,是我省“十三五”深化医药卫生体制改革的重点任务,是改革医院现行收费模式和医保支付方式、有效控制医疗费用不合理增长以及建立公立医院科学补偿机制的一项重大举措。根据《福建省医疗保障管理委员会办公室 福建省卫生和计划生育委员会关于加强按病种收费管理工作的通知》(闽医保办〔2018〕50号)的文件精神,为进一步推进我市公立医院按病种收付费改革,解决按病种收付费病例退出管理不到位、按病种收付费入组率较低等问题,提高按病种收付费工作的实际成效,现就加强按病种收付费管理工作提出如下意见,请认真遵照执行。

  一、规范工作流程,严格退出管理

  (一)严格控制退出率。凡主诊断、主操作符合按病种收付费的病例,无论医院执行的ICD编码与收费文件公布的ICD编码是否一致,包括患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响主诊断和主操作的,一律纳入按病种收费管理,实施临床路径。按病种实行“先进后退”的原则,患者因严重合并症、并发症或病情较重、体质特殊等原因,不纳入或中途退出临床路径和按病种收费管理的,均纳入退出率计算。

  (二)规范退出流程。各医疗机构要参照闽卫医政函〔2017〕

  134号文的规定,制定本院具体的退出流程。应每月组织对院内科室上报的不纳入及退出的病例进行审核分析,重点核实不纳入及退出原因是否合理、流程是否规范。对不纳入及退出原因不合理,退出流程不规范的,经查实,对于按项目收费高于按病种收费标准的差额医保不予支付;对主诊断或主操作不符合按病种收费的病例,按病种收费高于按项目收费的差额医保不予支付。

  (三)利用信息化加强退出管理。各医疗机构负责医务、信息的管理部门要密切配合,通过电子病历系统增设主诊断与主操作符合按病种收付费病例提醒、病种退出率预警、不符合按病种收费病例拦截、不纳入或退出备案等功能,充分发挥信息化的作用,进一步规范主诊断、主操作填写,强化按病种收付费管理。

  (四)履行知情告知义务。各医院实施按病种收付费的病例,进入按病种收付费需告知患者,并与患者签订《按病种收付费知情书》(详见附件),同时不再向患者出具分项目的具体“费用清单”,只需开具包括“病种费用、另收耗材费用、超普通标准床位费”在内的龙岩市按病种收付费分类结算清单。

  二、加强临床路径管理,注重质量与效益评价

  各医疗机构要根据卫生计生部门公布的临床路径及本院实际,进一步优化诊疗流程,细化临床路径表单,将临床路径嵌入医院电子病历系统,禁止分解项目到门诊或外购处方等变相增加患者费用负担。对不纳入及退出原因不合理或退出流程不规范的行为,建立制度约束机制,严格临床路径管理。在突出质量与疗效管理的同时,要加强对病种费用、服务效率、服务质量情况的监测,实施药品、耗材和检查化验等成本管控,优化病种收入结构,定期开展质量与效益评价。要将按病种收付费纳入院内绩效考核,建立按病种收付费的激励约束机制,真正激发医务人员规范诊疗行为,增强医院控制成本的内生动力。

  三、进一步落实部门职责,加强按病种收付费工作监管

  (一)统一思想,形成工作合力。各级卫生计生部门负责组织医疗机构实施按病种收付费工作,各级卫生计生、医疗保障部门负责对医疗机构实施按病种收付费工作的监督和落实,完善按病种收付费监管工作机制,建立包括自费病人在内的按病种收付费月度监测制度,不定期开展按病种收付费现场督查,及时掌握按病种收付费政策落实情况。督促解决未纳入原因不合理、规避主诊断、以患者主诉替代诊断、扩大或缩小诊断编码、分解项目至门诊和路径管理不到位等问题,促进医疗机构将主诊断与主操作符合按病种收付费的病种病例,纳入按病种付收费范围。

  (二)开展评估,适时完善收费和支付政策。医保部门每年要开展一次按病种收付费情况评估,并将评估结果作为完善按病种收付费政策的依据。对实际费用与收费标准出现偏差的病种要给予一定时间的观察期。对实际费用普遍高于收费标准且确实属于合理的,应适时调整收付费标准。对实际费用明显低于收费标准的应区分情况区别对待,对因收费标准测算偏差产生的结余,要根据运行情况适时调整收付费标准;对医疗机构通过优化临床路径强化内部成本控制、使用临床安全与适宜技术等产生的节余,这部分节余应归医疗机构所得,不宜下调收费标准;对集中采购大幅降低的高值药耗所涉及的病种,要按照患者、医院和医保均收益的原则,合理调整病种收付费标准。

  (三)强化考核,落实目标责任。要将按病种收付费开展情况纳入院长年度绩效考核指标,合理设置指标权重,科学设置月度监测与不定期抽查的分值,以日常监管取得的数据作为指标得分的主要依据。充分发挥考核指标的导向作用,不断提高按病种收付费改革的实际效果,逐步提高按病种收付费病例占出院病例的比重。

  附件一:C:\fakepath\龙岩市按病种收付费治疗知情书.docx

 

                                                                                                                  龙岩市医疗保障管理局     龙岩市卫生和计划生育委员会

                                                                                                                                                       2018年9月3日