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龙岩市医疗保障管理局 龙岩市卫生和计划生育委员会关于在龙岩市公立医院推行按病种收付费有关问题的通知(龙医保〔2018〕59号)

发布时间:2018-12-21 10:46
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市属各公立定点医院、各县(市、区)二级公立定点医院,市医管中心,各县(市、区)卫计局:

  根据《福建省人民政府办公厅关于印发福建省2017年深化医药卫生体制改革工作要点的通知》(闽政办〔2017〕50号)以及《福建省医改工作领导小组关于世行贷款医改促进项目福建省2018年度工作要点的通知》(闽医改组〔2018〕1号)的文件精神,为推进我市医疗服务定价方式改革,逐步实现以按病种收费为主、多种收费方式相结合的收费政策,进一步引导公立医院加强精细化管理、规范医疗行为,控制医疗费用不合理过快增长,切实减轻患者的负担,促进分级诊疗制度的形成。经研究决定,在我市二级及以上公立医院开展305个病种按病种收付费改革,有关事项通知如下:

  一、按病种收付费的内涵

  按病种收费标准包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用,即患者入院,按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院,整个过程中所发生的诊断(含检查、检验)、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用。医院按此标准收费,医保和患者按规定比例付费。

  按规定列入“除外内容”的耗材,以及患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房,其床位费超出普通病房标准的部分可单独进行收费。除此之外,医院不得另收其他费用。

  二、实施范围

  (一)单病种收付费工作在全市二级及以上公立医院开展,对主诊断、主操作符合实行按病种收付费的基本医疗保险参保人员及自费患者均应纳入按病种收费范围。

  (二)二级及以上非公立医疗机构、企事业单位所属医院和一级公立医疗机构如要实行按病种收付费,请向市医保局提出申请,另行谈判准入。

  三、医保支付政策

  (一)参保人员在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的病种费用,医保按照该病种收费标准结算,不设起付线,不区分目录内外用药,由个人和统筹基金按比例分担(详见附件2)。

  (二)按病种收费管理规定可另行收费的医保目录内医用耗材费用,纳入医保支付范围,医保结算不设起付线,在设定的最高支付限额以内的费用(详见附件3),由个人和统筹基金按比例分担,超过最高支付限额以外的费用由患者自行支付。

  (三)对患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房,其床位费超出普通病房标准的部分,自愿选择的超过另行收费耗材最高支付限额标准以外的费用以及产科特需服务费用(设定“超普通标准床位费”编码“CBZ001000000”,“超限额耗材”编码“CBZ002000000”、“产科特需服务”(仅限三级医院收取)编码“CBZ003000000”,各医院按此编码进行收费和支付结算),不计入病种收费标准,由患者自行支付。

  (四)列入按病种收费管理的病种费用和可另行收费的医保医用耗材费用(最高支付限额内),全额纳入医保费用累计范围。纳入医保累计范围的医疗费用,职工大额商业补充保险、城乡居民大病保险以及医疗救助补助等多层次补充保险按相关规定予以支付。

  (五)职工生育保险参保对象中,涉及生育的病种(详见病种编码BZ0000222-225, BZLY00072-74),医保支付待遇仍按《龙岩市人民政府办公室转发市医保局市财政局关于调整龙岩市职工生育保险政策的通知》(龙政办〔2017〕349号)中规定的执行,由生育保险基金支出。

  (六)建档立卡农村贫困人口中,患有儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏病房间隔缺损、儿童先天性心脏病室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌等十三个病种(详见病种编码序号BZ0000017-28,34,86-89,111,124-127,132,146-151,203-204,207-208,BZLY00089-90,121-125)在城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助基础上,精准扶贫医疗叠加保险补助政策继续执行。

  (七)根据省医保办要求,为便于统一管理,我市列入国家和省级病种目录的(共173个病种),其病种编码保持和省一致(BZ+7位数字编码),我市自行确定的病种编码按“BZ+LY+5位数字编码”进行编码(共130个)。

  (八)中医院按相应级别统筹基金支付比例增加5%。新罗区城乡居民参保人员到龙岩人民医院住院,统筹基金支付60%,个人负担40%。耐药肺结核定点市第二医院,城乡居民入院治疗统筹基金支付70%,个人负担30%。

  四、退出机制

  因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因,导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病例,医院可按规定程序退出按病种收费,仍按原收费方式结算,各病种退出率严格控制在15%以内。

  参保患者因转院或死亡中途退出治疗、或住院费用低于病种标准50%的病例,须退出按病种收费,不纳入退出率考核,仍按原收费方式结算。

  五、实施按病种收费的后续管理及相关要求

  (一)各公立医院要认真制订本院按病种收费工作实施方案并抓好组织实施,完善临床诊疗路径管理,建立健全实施按病种收费的进入和退出机制,与患者签订《按病种收付费知情告知书》,确保医疗质量和合理诊疗。

  (二)各医院实施按病种收付费的病例,除按规定与医保结算病种费用外,不再出具分项目的具体“费用清单”,但仍应按现行规定向医保经办机构传送项目费用清单等信息。各医院可开具包括“病种费用、另收耗材费用、超普通标准床位费”在内的龙岩市按病种收付费分类结算清单(详见附件4)。

  (三)市医管中心和各定点医疗机构要及时做好信息系统的维护工作,确保按病种收付费工作按时实施。各医院加强政策宣传引导,医院应认真、耐心回应患者关切的问题,取得患者及家属的理解、配合和支持,确保按病种收费工作的顺利实施。

  (四)各公立医院对实际费用超出病种收费标准部分,由医院自行承担。对实际费用低于病种收费标准的结余部分,作为医院的医务性收入。各医院要严格执行患者入院和出院标准及诊疗常规,严禁将门诊可以治疗的病人纳入住院结算,严禁将收费标准内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式变相增加患者负担;严禁分解住院和诊断、手术、操作编码升级现象,如发现严禁事项,患者可向医保部门投诉。

  (五)各公立医院应及时在公告栏公布按病种收费价格,要建立按病种收费申投诉责任制,进一步畅通沟通渠道。在医院管理职责范围内应解决的问题,如推诿患者、分解住院次数或无故缩短住院时间等方面的申投诉事项,由医院负责协调解决。为防止推诿患者、分解住院次数或无故缩短住院时间等参保人员权益受到侵害的情况出现,同一患者在15天之内以同一诊断再次入住同一医院,其再次住院的费用按标准减半收费。

  (六)按病种收费参保患者跨年度住院时,根据省医保办(闽医保办〔2017〕128号)规定,相关医疗费用全部并入出院结算日期所属年度医保费用累计。

  (七)按病种收费实行最高限价管理,各医院可根据自身实际情况下调符合本院实际的收费标准,并报医保、卫计部门备案后即可执行,收费标准调整后,医保支付比例不变。

  六、实施时间

  本文件自2018年8月1日起实施。此前有关规定与本通知规定的病种价格不一致的,以本通知为准。对执行中遇到的新情况、新问题,请及时向市医保局、市卫计委反映。

  C:\fakepath\附件1-病种价格.xlsx

  C:\fakepath\附件2-个人和统筹基金分担比例.docx

  C:\fakepath\附件3-可另行收费医用耗材医保最高支付限额.docx

  C:\fakepath\附件4-结算清单.docx

  C:\fakepath\附件5-按病种收付费情况告知书.docx

 

                                                                                              龙岩市医疗保障管理局  龙岩市卫生和计划生育委员会               

                                                                                                                                   2018年7月19日