龙岩市医疗保障局关于印发《2026年龙岩市医疗保障工作要点》的通知

医保中心，医保数据监测中心、局机关各科室、各县（市、区）医保局：

　　为深入开展“深学争优、敢为争先、实干争效”行动 ，推动“大医保”文化建设，现将《2026年龙岩市医疗保障工作要点》印发给大家，请大家结合实际，抓好贯彻落实。

龙岩市医疗保障局

　　2026年3月25日

　2026年龙岩市医疗保障工作要点

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，全面落实习近平总书记对福建、对龙岩、对医保工作的重要讲话重要指示批示精神，坚持稳中求进工作总基调，完整准确全面贯彻新发展理念，认真落实市委、市政府和全国、全省医保工作会议部署，深入开展“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，因地制宜巩固提升“三明经验”，着力提升医保基金管理和使用质量和效能，助力医疗事业和医药产业发展，持续为人民健康、经济发展和科技进步注入医保新动能，努力实现“十五五”医保事业良好开局。

　　一、健全公平可持续的多层次医疗保障体系

　　（一）巩固基本医保参保覆盖面。继续深化全国基本医疗保险参保长效机制创新综合试点建设，巩固深化全民参保“10+”工程，探索社会力量助力参保工作新形式，凝聚各方参保合力。夯实全民参保“一人一档”信息，提升数据精准度和有效性，推动数据更好赋能参保。提升宣传实效，谋划开展更多“贴地气、有温度”的宣传形式与内容，营造全民参保良好氛围。

　　〔责任单位：基金科、医保中心、数据监测中心，各县（市、区）医保局、管理部；多个责任科室的，列首位的为牵头科室，以下工作均需各县（市、区）医保局、管理部配合落实，不再列出〕

　　（二）建立长期护理保险制度。开展职工长护险制度建设，7月前拟定我市实施方案。抓好长期护理保险定点机构设立、长护师培训相关事宜，确保长护险制度加快落地、稳妥实施。（责任单位：基金科、医保中心，完成时限：12月底）

　　（三）完善三重保障制度体系。提升基本医保保基本能力，巩固优化职工、居民住院报销待遇水平，探索推动居民医保与职工医保统筹协同发展新路径。提升大病保险防风险能力，严格按照上级政策要求，开展新一轮大病保险招标。提升医疗救助兜底能力，健全防范化解因病致贫返贫长效机制，发挥好医疗救助信息共享平台作用，协同民政、农业农村、残联等部门，落实高额医疗费用监测预警工作和救助政策，确保救助及时、保障到位。（责任单位：基金科、医保中心，完成时限：12月底）

　　（四）完善生育保险制度。推动我市灵活就业人员参加生育保险工作。根据省局出台的指导意见，调整我市生育医疗费用待遇，探索产前检查门诊保障机制和政策范围内分娩个人“无自付”相关政策。强化生育保障，落实国家法定产假期间生育津贴待遇，完善生育津贴“免申即享”服务，持续推动生育津贴“直发个人”。（责任单位：基金科、医保中心，完成时限：12月底）

　　二、深化协同高效的医药服务改革

　　（五）深化医保支付改革。按照国家、省统一部署，推进DIP3.0分组方案落地实施，逐步扩大我市基层病种和中医优势病种数量，推进省内异地就医住院费用按病种付费，常态化开展医保数据定向发布，促进共商共治共享。加快推进APG（按门诊病种分组）支付方式改革试点落地。开展基金清算提质增效行动，按要求及时完成2025年度清算工作。（责任单位：基金科、中心，完成时限：12月底）

　　（六）推进医疗服务价格改革。推动国家医疗服务价格立项指南全面落地，开展医疗机构主导的立项指南落地业务培训，设立服务价格成本核算与价格监测点，开展立项指南落地后的收入分析、监测。建立和完善价格调整工作机制，形成“部门充分协商、医疗机构主导”的调价模式。统筹抓好“上网点比药价”，“阴阳价治理”，“集采药品三进”等工作。（责任单位：价采科、中心，完成时限：12月底）

　　（七）推进药耗集采。严格执行国家、省集采政策，加强集采报量工作的指导，强化集采任务完成考核，保障和推动中选结果落地落实。建立集采会商协同机制，由医保、卫健、市场、公立医疗机构共同参与集采品种遴选、采购方式的决策。探索扩大自主集采范围，继续推进市级牵头的全省性联盟普耗集采工作，遴选使用量大、竞争充分的普通医用耗材开展市级集采，推进定点药店价格治理。（责任单位：价采科、中心，完成时限：12月底）

　　三、健全严密有力的基金监管体系

　　（八）纵深推进医保基金管理突出问题专项整治。制定龙岩市医保基金管理突出问题专项整治工作方案，全面开展问题查摆，聚焦重点领域、重点环节、重点单位全方位开展医保基金管理过程中存在问题的查摆；强化问题整治，加强督促核查，推动联合惩戒；持续建章立制，完善基金管理长效机制，补齐管理盲区、制度漏洞。坚持整治为民，梳理群众在医保领域的急难愁盼问题，办好一批医保民生实事。（责任单位：专班，完成时限：12月底）

　　（九）构建全流程、全链条医保基金监管体系。一是推进大数据监管。深入推进国家智能监管改革试点建设，推动事前事中智能审核系统与诊疗系统有效融合，逐步完善DIP、APG、医保影像云、药品追溯码监管提醒模块。二是压实主体责任。开展2026年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。通过医院巡讲、医保医院会商、2026年医保基金监管集中宣传月活动等形式，加强医保政策宣传，推动定点医疗机构压实基金管理使用主体责任，引导医务人员主动规范行为。三是提升监管精度。推动国家、省飞行检查、市交叉检查、两定全覆盖等线下检查，与智能监管、大数据疑点模型等线上监管有机融合。开展“点穴式”检查，对大数据筛查线索较为集中的单位开展重点检查。四是推动联合惩戒，做好案件线索移送，推动“行行、行刑、行纪”衔接，确保监管到岗、到人。（责任单位：稽查科、医保中心，完成时限：12月底）

　　（十）完善基金管理制度。加强基金预决算管理，持续完善医保基金总额和DIP点值双控制度，常态化开展基金预警和风险评估，按季度进行医保基金监测分析，强化医保基金收支动态监测与风险预判，精准识别基金运行潜在隐患并及时处置，坚决防范基金当期赤字。（责任单位：基金科、医保中心、监测中心，完成时限：12月底）

　　四、促进医疗、医保、医药协同发展和治理

　　（十一）推动政策赋能。聚焦强化医保政策和临床诊疗的协同性，梳理群众在就医、用药的迫切需求，出台医保支持公立医院高质量发展若干措施。（责任单位：办公室、基金科、价采科、稽查科、医保中心、监测中心，完成时限：6月底）

　　（十二）加强定点医药机构资源配置管理。做好医保定点规划与卫生资源布局规划衔接，根据群众健康需求、床位使用效率、医保基金收入规模等因素，科学规划区域内定点医药机构布局，推动不同层级医疗机构床位比例更加合理。进一步健全“两定机构”准入、退出机制，抓好定点评估、协商谈判等工作。（责任单位：基金科、医保中心，完成时限：12月底）

　　（十三）推动“三医”数据共享与应用。加强医保数据资源管理整合，持续推进医保基金运行、医疗服务、支付改革等数据的定向发布，支持医疗机构基于数据优化诊疗流程、控制成本，提升管理效率。扩展共享数据应用场景，推动数据赋能就医服务、基金监管、医药创新。（责任单位：监测中心、各科、中心 ，完成时限：长期）

　　（十四）推进医共体运行机制建设。完善紧密型县域医共体医保政策，健全总额付费、结余留用、合理超值分担的付费机制，支持长汀基层卫生健康综合试验区建设和武平总院制改革，助力完善分级诊疗服务体系。（责任单位：基金科、医保中心，完成时限：12月底）

　　五、努力提升医保经办管理服务能力

　　（十五）推进智慧医保建设。推动数据赋能医保服务，持续开展医保领域“高效办成一件事”和多部门“一件事”集成办理，进一步将退休医保待遇核定等高频事项纳入“一件事”联办，深化应用刷脸支付、一码支付、 移动支付、信用支付。抓好医保影像云索引、医保钱包、医保电子凭证、移动支付等工作，推动医保档案数字化建设，进一步丰富智慧医保应用场景。（责任单位：医保中心、监测中心，完成时限：长期）

　　（十六）开展暖心医保建设。加强对人大建议、政协提案、12345等渠道发现问题的收集、分类、分析，以点带面推动办理、完善制度。持续推动医保服务下沉，开展医保主题公园、红土医保驿站建设，让医保政策宣传、经办服务走进群众“生活圈”。（责任单位：医保中心，完成时限：12月）

　　（十七）推动高效医保建设。完善基金清算制度，持续提升即时结算效率，每年3月底前完成年度清算。强化定点协议管理，深入结合医保、医改年度重点工作，完善协议内容，增强协议约束刚性。（责任单位：医保中心、局基金科，完成时限：12月）

　　六、全面加强党的建设，打造“医保铁军”

　　（十八）加强党性修养。坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。坚决扛牢全面从严治党主体责任，巩固拓展深入贯彻中央八项规定精神学习教育成果，深化整治形式主义为基层减负。（责任单位：机关党委，完成时限：12月）

　　（十九）开展树立和践行正确政绩观学习教育。按要求做好学习研讨、调查研究、问题查摆、整改落实、建章立制等，确保学习教育取得实效,7月底基本结束。（责任单位：机关党委，完成时限：7月）

　　（二十）机关党委、机关纪委和各党支部换届。严格按程序做好新一届人选的酝酿、民主推荐、资格审查、考察及有关请示报告、审批等工作，平稳有序推动换届相关工作。（责任单位：机关党委，完成时限：12月）

　　（二十一）加强作风建设。坚持人民至上的发展理念，坚持依法行政，树立正确政绩观，转变医保在政策制定、监督执法、服务群众等环节的作风，正确处理当前和长远、局部和整体的关系，实现推动基金安全、医疗发展、维护群众利益的有机统一。持续深化“三不腐”一体推进，健全权力运行监督和廉政风险防控机制，构建亲清统一的新型政商关系，营造风清气正的政治生态。落实“四下基层”制度，走好新时代党的群众路线，引导医保干部深入一线，了解真实情况，解决实际问题，让人民群众共享医保改革发展成果。（责任单位：机关党委，完成时限：12月）

　　（二十二）加强能力建设。以正确选人用人导向引领医保干事创业导向，健全干部交流与激励机制，推动人尽其责、人尽其能。加强干部队伍教育管理，通过比武练兵、青年讲坛等平台，引导干部在基层一线、改革前沿锤炼本领，打造一支有能力、敢担当、善作为、作风硬的“医保铁军”，为医保事业高质量发展提供坚强保障。（责任单位：机关党委，完成时限：12月）