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举报有奖!龙岩市医保基金欺诈骗保奖励办法出台

发布时间:2021-01-15 16:12
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  医疗保障”2019年4月,福建省医疗保障局、福建省财政厅联合出台《关于印发<福建省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法>的通知》(闽医保〔2019〕37号)。为引导和鼓励社会各方面参与医疗保障基金监督工作,确保政策执行的延续性,加大对欺诈骗保行为的打击力度,切实保障医疗保障基金安全,保证基本医疗保障制度平稳运行和医保基金安全,维护参保人员的合法权益不受侵害。

  为此,《龙岩市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法》出台啦!

  欺诈骗取医疗保障基金行为主要涉及以下六类情况,分别为:

  1

  涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

  ❎虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

  ❎为参保人员提供虚假发票的;

  ❎将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

  ❎为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

  ❎为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

  ❎挂名住院的;

  ❎串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

  ❎定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

 

  2

  涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

  ❎为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

  ❎为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

  ❎为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

  ❎为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

  ❎定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

 

  3

  涉及参保人员的欺诈骗保行为

  ❎伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

  ❎将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

  ❎非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

  ❎涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

 

  4

  涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

  ❎为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

  ❎将医疗保险基金支付范围外的费用纳入医疗保险基金结算,违规支付医疗保障费用的;

  ❎涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

 

  5

  其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

 

  奖励条件

  举报奖励应当同时符合以下条件:

  ✅所举报的欺诈骗取医疗保障基金行为发生在本市行政区域内;

  ✅有明确、具体的举报对象和主要违法违规事实或线索;

  ✅举报人提供真实身份证明及真实有效联系方式的实名举报或举报受理部门能够联系并核实举报人身份的匿名举报;

  ✅违法违规行为或线索事先未被医疗保障部门掌握或媒体公开披露;

  ✅举报的内容经医疗保障部门查证属实的;

  ✅举报人选择愿意得到举报奖励。 

 

  有下列情形之一的,不属于举报奖励范围:

  ✅医疗保障部门工作人员或其授意他人的举报;

  ✅属于参保人投诉、申诉的;

  ✅匿名举报无法联系或核实举报人身份的; 

  ✅举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的;

  ✅其他不符合法律、法规和有关文件规定的奖励情形。

 

  举报奖励实施应遵循哪些原则?

  ✅同一案件由两个以上举报人分别举报的,奖励第一时间举报人,举报时间顺序以医疗保障部门(或转交、移送该举报案件的其他监管部门)受理举报的时间为准。其他举报人提供的证据对案件查处起直接、重大作用的,可给予适当奖励。

  ✅两个或两个以上举报人联名举报同一案件的,按一案进行奖励,奖金由各举报人协商分配。

  ✅同一举报人在不同医疗保障部门举报同一案件的,由作出最终处理决定的医疗保障部门奖励,不给予重复奖励。

  ✅举报的案件涉及刑事犯罪,司法机关已查处并作出刑事判决,但未给予奖励的,由医疗保障部门按照本办法规定给予举报奖励。

  ✅最终认定的违法违规事实与举报事项不一致的,视为无效举报,不予奖励;最终认定的违法违规事实与举报事项部分一致的,只计算相一致部分的奖励金额;除举报事项外,还认定了其它违法违规事实的,其它违法违规事实的部分不计算奖励金额。

 

  奖励标准是什么?

  依据举报人举报的具体情况和划分的举报奖励级别(文章后面附上),并根据查实被欺诈骗取的医保基金金额大小以及案件性质等因素,给予举报人一次性奖励,奖励资金原则上应当采取非现金方式支付。具体奖励标准如下:

  ✅属于一级举报奖励的,按查实被欺诈骗取的医保基金金额4%-6%(含)给予奖励;按比例计算奖励金额不足500元的,按500元奖励。

  ✅属于二级举报奖励的,按查实被欺诈骗取的医保基金金额2%-4%(含)给予奖励;按比例计算奖励金额不足300元的,按300元奖励。

  ✅属于三级举报奖励的,按查实被欺诈骗取的医保基金金额1%-2%(含)给予奖励;按比例计算奖励金额不足100元的,按100元奖励。 

  ✅违法违规行为经查实后发现未造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的,但举报情况属实,被举报者存在违法违规事实的,可视举报等级、违法违规情节、危害程度等因素给予100元至2000元的奖励。

  ✅举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,可按上述奖励标准获得的奖励金额高20%。

  ✅每起举报案件的奖励金额原则上最高额度不超过5000元。

 

  附:举报奖励级别划分

  ★一级:提供被举报方的详细违法违规事实、线索及直接证据,协助查处工作,举报内容与违法违规事实完全相符。 

  ★二级:提供被举报方的违法违规事实、线索及部分证据,不直接协助查处工作,举报内容与违法违规事实相符。 

  ★三级:提供被举报方的违法违规事实或线索,不能提供相关证据或协助查处工作,举报内容与违法违规事实基本相符。

 

  举报人如何领取奖金?

  举报人应在接到奖励通知之日起30个工作日内,由本人凭有效身份证明到最终做出处理决定的部门领取奖金;匿名举报的,按事先约定方式核验身份识别信息。举报人委托他人代领的,受托人需持有举报人授权委托书、委托人和受托人的有效身份证明。举报人为单位的,可指定员工代领,奖金领取人需持有有效身份证明、单位委托函和单位资质证明文件。无正当理由逾期未领取奖金的,视为举报人放弃奖励。

 

  如何保护举报人的信息?

  医疗保障部门及其相关工作人员必须严格执行保密制度,不得以任何方式透露举报人身份、举报内容和奖励等信息。擅自泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定追究行政责任;构成犯罪的,移送司法机关处理。

 

  举报人的违法责任是什么?

  举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任。

 

  欢迎大家拨打龙岩市医疗保障局欺诈骗保举报电话: