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龙岩市医疗保障局 龙岩市财政局龙岩市卫生健康委员会关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制和调整部分城乡居民医保待遇的通知

发布时间:2021-01-29 16:24
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龙岩市医疗保障基金管理中心,各县(市、区)医保局、财政局、卫生健康局:

  为贯彻落实《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号)和《福建省医保局 福建省财政厅 福建省卫健委 福建省药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(闽医保〔2019〕79号)精神,进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者医疗费用负担,现结合我市出台的《龙岩市医疗保障局 龙岩市财政局 龙岩市卫生健康委员会关于调整基本医疗保险门诊特殊病种相关政策的通知》(龙医保〔2019〕34号)精神,就完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制和调整部分城乡居民医保待遇通知如下:

  一、总体要求和原则

  按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求,在现有城乡居民医保门诊特殊病种和普通门诊待遇的基础上,坚持“既尽力而为、又量力而行”原则,进一步完善“两病”门诊用药保障机制,提高基本医保门诊保障能力,减轻患者门诊用药费用负担。

  二、明确保障内容

  (一)保障对象

  参加我市城乡居民基本医疗保险、采取药物治疗的高血压、糖尿病患者。

  (二)用药范围

  “两病”患者门诊降血压和降血糖药物范围,执行国家新版基本医疗保险甲类药品目录的国家基本药物,或国家集中采购中选药品,选用通过一致性评价的品种。

  (三)保障水平

  做好与现有城乡居民医保“两病”门诊待遇的衔接,采取以门诊特殊病种为主、普通门诊统筹为辅的政策措施,保障“两病”患者门诊用药需求。

  1.提高“两病”普通门诊待遇

  “两病”参保患者在市内基层定点医疗机构(一级公立医院)普通门诊就医时发生的降血压、降血糖药品政策范围内的费用由统筹基金支付60%;“两病”普通门诊药品费用不占用原有普通门诊统筹;高血压用药普通门诊年封顶线增加200元;糖尿病用药普通门诊年封顶线增加300元,增加部分仅用于“两病”费用报销。

  2.调整糖尿病门诊特殊病种封顶线

  糖尿病门诊特殊病种封顶线在原有基础上提高300元,调整为1800元/年。

  3.调整“两病”门诊特殊病种报销比例

  “两病”门诊特殊病种在市内基层定点医疗机构由50%调整为90%,起付线由300元调整至100元;在二级及以上定点医疗机构政策范围内的报销比例和起付线不变。

  4.调整门诊特殊病种原全额报销药品政策        

  为了完善公平适度的待遇保障机制,保障患者的用药需求,将我市城乡居民门诊特殊病种高血压、糖尿病在我市基层公立医疗机构就诊治疗和严重精神障碍患者在全市精神专科医院治疗限药免费政策报销比例由100%调整为95%。

  市医保局根据药品集中采购情况和国谈药落地情况对95%报销药品目录进行动态调整。

  三、完善配套措施

  (一)动态调整医保支付标准

  结合我省药品联合限价阳光采购动态调整工作,合理确定高血压、糖尿病用药的医保支付标准并动态调整。属于国家组织药品集中采购和使用试点中选药品及同通用名药品,在试点期间医保支付标准按照《关于全面落实跟进国家组织集中采购和使用试点工作配套措施有关事项的通知》(闽医保〔2019〕39号)要求执行。根据“两病”参保患者就医和用药分布情况,将适时开展按人头、按病种付费。

  (二)保障药品供应和使用

  要确保药品质量和供应,医疗机构要优先使用集中采购中选药品,不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。

  (三)完善“两病”门诊用药长期处方制度

  “两病”患者在门诊就诊时医师可一次开具2个月的处方用量,门诊医师可根据患者的要求提供纸质处方笺,方便患者用药需求。

  (四)规范管理服务

  完善医保定点服务协议,将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理;城乡居民医保患者符合省内异地就医规定的,“两病”门诊特殊病种费用实行即时刷卡结算。坚持预防为主、防治结合,落实基层医疗机构和全科医师责任,加强“两病”患者健康教育和健康管理,提高群众防治疾病健康意识。

  四、相关工作要求

  (一)确保待遇落实

  各县(市、区)要做好与现有城乡居民医保“两病”门诊特殊病种和普通门诊统筹待遇的衔接。调整后待遇自2021年2月1日起执行。

  (二)加强协同配合

  医保部门会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作,密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作,按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理,加强医疗服务行为监管,进一步健全完善“两病”用药指南和规范,规范诊疗行为,确保集中带量采购药品合理使用。

  (三)加强基金监管

  健全监督举报、智能监控、信用管理等机制,严厉打击欺诈骗保行为,加强对门诊特殊病种虚假认定、重复报销、重复享受待遇、虚假住院、挂床住院等违规行为的监督。各部门要按照职责分工和要求,密切配合,及时研究新情况、新问题,总结经验和工作亮点,不断完善“两病”门诊用药保障机制。


                                           龙岩市医疗保障局             龙岩市财政局

                                           龙岩市卫生健康委员会

                                            2021年1月18日