李志群委员：

　　您提出的《关于优化医保基金监管体系提升治理效能》（第20264045号）提案收悉，现将办理情况答复如下：

　　一、关于健全制度化协同机制，打造高效联动格局的办理情况

　　我局始终以三医协同为抓手，全力破除部门壁垒、构建闭环监管，切实凝聚监管合力。一是建立常态化协同工作机制。依托市政府“三医联动”工作框架，建立医保基金监管跨部门联席会议制度，由医保部门牵头，医保、卫健、市场监管、公安、检察等部门定期会商风险、部署联合整治。2025年以来，联合印发《龙岩市“三医协同”联动执法工作机制（试行）》《打击医保基金违法犯罪联动协作机制》等文件，建立同研判、同检查、同处置的“三同”联合办案模式；2026年4月联合出台《龙岩市“三医协同”执法预警工作机制（试行）》，进一步夯实协同监管制度支撑。今年以来配合公安开展欺诈骗保案件证据收集4次，联合市场监管开展案件研讨6次、联合执法2次，协同打击效能持续提升。二是规范案件线索移送闭环。明确医保、市场监管、卫健等部门线索移送标准、时限与反馈流程，形成“发现—移送—查处—反馈”管理闭环。今年以来全市医保系统向卫健部门移送违规线索57条、向市场监管部门移送21条、移交司法机关1条，实现违规行为全链条处置。三是推进监管数据互通应用。深化与公安、卫健、市场监管数据共享，优化意外伤害、虚假住院、高值药品、回流药等智能筛查模型。25年以来，与公安部门共建“察虫”大数据模型，将2021年以来外伤报销数据与公安事故数据深度碰撞，完成三批次筛查，累计梳理疑点线索236条，立案查处意外伤害骗保案件18起，追回违规基金56.97万元。深化跨部门联动监管，今年以来与卫健部门合力规范诊疗行为，开展专题培训3场，查处非法行医案件12起，没收罚款7.62万元，清退门诊预交金536.76万元。与市场监管部门合力规范医疗服务价格市场秩序，立案查处违法医疗收费案件15起，没收罚款209.94万元，退还患者80.95万元。

　　二、关于压实医疗机构主体责任，引导规范内部管理的办理情况

　　我局坚持管行业必须管内控、促规范并重防风险，推动医疗机构从“被动监管”向“主动合规”转变。一是实施分类精准监管考评。结合医院级别、病种结构、功能定位制定考评指标，每月将上月各医疗机构药品耗材、检查检验及医保基金使用疑点数据等，点对点推送给各医疗机构，引导各医疗机构每月分析，主动管控医疗行为和医保基金使用情况。依托DIP支付方式改革优化费用管控机制，配套完善特例单议、合理超支分担规则，引导医疗机构规范诊疗、合理用药。二是强化医疗机构内部管控。督促全市定点医疗机构健全医保基金使用内部管理制度，配备专职医保管理人员，将医保合规情况纳入医院年度考核、评优评先、等级评审核心指标。医保、卫健部门联合组建政策指导组，每半年开展医保政策与规范管理培训，2025年以来开展“医保巡讲进医院”12场，覆盖医护人员6000余人次。三是深化自查自纠闭环整改。建立“智能筛查—精准推送—限期整改”工作机制，定向推送疑点数据督促医疗机构自查自纠。截至2026年6月，全市237家定点医疗机构主动退回违规医保基金1692.93万元；累计下发医保基金监管建议书119份，“一院一策”精准指导机构整改提升。严格落实“监管到人、处罚到人”，对违规从业人员实行“驾照式”记分管理，2026年上半年已对616人次记分1018分，持续强化人员端约束。

　　三、关于加强基层监管能力建设，提升专业化水平的办理情况

　　我局聚焦强队伍、赋技术、提效能，着力破解基层监管力量薄弱、智能化不足等难题。一是充实专业监管人才队伍。加大医学、信息技术等复合型监管人才培养力度，2025年以来组织全市医保基金监管业务培训6场，实现监管人员培训全覆盖，重点提升大数据分析、案件查办、医疗政策解读能力。2026年以来持续开展执法实战演练、《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》专题培训，选派52名业务骨干参与国家、省级飞行检查，以战代训锤炼队伍专业能力。二是推进智能监管提质增效。持续推进智能监管系统建设应用，截至2026年6月，全市医保智能监管事前提醒系统和规则覆盖率达99.07%，累计事前违规提醒33万余次、提醒金额1.14亿元，技术赋能监管效率持续提升。三是实现基层监管全覆盖。坚持“全覆盖、无死角、零容忍”原则，通过日常检查、专项核查、交叉检查等方式，持续巩固基层监管成效。2025年全市共检查定点医药机构1386家、处理1292家，其中行政处罚16家、约谈207家、暂停医保结算23家、解除医保协议108家，全年累计追回违法违规医保基金7593万元。2026年上半年乘势推进，全市检查定点医药机构1190家、依规处理1151家，实施行政处罚8家、约谈警示128家、暂停医保结算34家、解除医保服务协议15家，追回违法违规医保基金2884.22万元，切实织密基金安全防护网。

　　四、下一步工作打算

　　下一步，我们将全面吸纳您的宝贵建议，以制度筑基、技术赋能、共治提效为核心，持续优化医保基金监管体系。一是深化跨部门协同，完善联合执法与数据共享机制；二是压实医疗机构主体责任，健全内控与考评体系；三是强化基层监管能力，加快智能监管全覆盖，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

　　再次感谢您对我市医疗保障工作的监督与支持！恳请您继续关心医保事业发展，多提宝贵意见建议。

　　领导署名：苏瑶媛

　　联 系 人：陈灵津

　　联系电话：0597-3085108 

　龙岩市医疗保障局

　　2026年8月19日