陈俊明委员：

　　您提出的《以高效能监管推进药品高水平安全》（第20264118号）提案收悉，现将办理情况答复如下：

　　一、关于着力风险防控，深化责任落实，构建社会共治格局的办理情况

　　我局聚焦药品流通、使用全环节，坚持分类施策、精准发力，持续提升监管穿透力，切实压实市场主体责任。一是突出重点领域专项整治。围绕高值药品、易倒卖药品、超量用药等高频风险点，统筹开展多轮专项核查。深化药品追溯码监管应用，2025年分3个阶段5批次推进药品追溯码专项检查，精准识别药品进销存异常风险；同年11月全市开通线上智能审核药品追溯码权限，实现药品从采购到结算全链条线上核验。2026年持续深化追溯码应用，已完成2025年4月至2026年3月追溯码审核工作，同步推进医药机构申诉反馈闭环管理。聚焦药品使用合规性，常态化开展超量开药、药品限支付疗程、高值双通道药品等专项核查：2025年核查药品限支付疗程疑点数据893条，追回医保基金1.92万元，查处凝血因子超量开药等典型违规案例；2026年落地超量开药事前提醒规则，对31家违规机构扣款处理，追回医保基金17.79万元；完成双通道特殊药品智能审核疑点核查，精准管控高值药品使用边界。针对异地个人账户高值药品兑付风险，对片仔癀、安宫牛黄丸等重点品种开展专项排查，防范套刷套现行为。二是强化零售药店全链条监管。针对定点零售药店，采取“四不两直”交叉检查、专项核查等方式，重点查处空刷套刷医保凭证、无处方售药、倒卖回流药、串换药品等6类违规行为。2026年上半年配合国家医保飞行检查完成15家市本级定点零售药店现场核查，同步部署开展市本级10家定点零售药店药品使用管理专项检查，严厉打击药品流通使用环节违法违规行为，切实规范零售药店医保服务秩序。三是压实机构主体责任。建立“智能筛查—精准推送—限期整改”自查自纠机制，定向推送药品使用疑点数据，督促定点医药机构主动检视整改。2026年上半年，全市237家定点医药机构主动退回违规医保基金1692.93万元；严格落实“监管到人、处罚到人”，对违规开药、串换药品的从业人员实行“驾照式”记分管理，强化从业人员行为约束。四是营造社会共治氛围。以医保基金监管集中宣传月为载体，通过“万屏联动”、典型案例曝光、政策宣讲进基层等方式，全方位普及药品安全与医保监管政策。2026年宣传月覆盖群众近2万名，制作宣传短视频7期，依托全市千余个宣传屏幕滚动播放；畅通线上线下举报渠道，落实举报奖励制度，引导群众参与监督，构建群防群治格局。

　　二、关于持续优化机制，强化协同监管，提升综合治理效能的办理情况

　　我局以“三医联动”为抓手，持续深化部门协作，推动信息共享、线索互移、联合惩戒，提升协同监管效能。一是完善协同监管制度体系。2025年联合卫健、市场监管等部门出台《龙岩市“三医协同”联动执法工作机制（试行）》，2026年4月三部门联合印发《龙岩市“三医协同”执法预警工作机制（试行）》，建立常态化联席会议、联合执法、结果互认制度，明确药品监管领域协作流程与责任分工。与公安部门建立“同研判、同检查、同处置”联合办案机制，严厉打击药品领域欺诈骗保违法犯罪。二是规范案件线索移送闭环。明确医保与卫健、市场监管、公安等部门的线索移送标准、时限与反馈流程，形成“发现—移送—查处—反馈”管理闭环。2026年上半年，全市医保系统向卫健部门移送违规线索57条、向市场监管部门移送21条、移交司法机关1条。会同市场监管部门查处倒卖回流药案件2起，协助查办“4.15”跨省倒卖医保药品诈骗案，现场查扣药品及现金150余万元，形成联合震慑。三是推进监管数据互通共享。深化跨部门数据联动，与公安部门共建“察虫”大数据模型，碰撞外伤报销与事故数据，精准识别涉药骗保线索。依托药品追溯码系统实现药品流通使用数据跨部门核验，配合市场监管部门推进高值医用耗材唯一标识（UDI）追溯体系建设，市属三级医院已建成投用，提升药耗全生命周期监管精准度。四是探索信用监管模式。依托全省定点医药机构信用管理试点建设，构建医保信用信息归集、分级评价、动态惩戒全流程监管体系，将药品进销存管理、处方合规性、医保药品使用规范等情况纳入信用评价范畴，推动信用记分与日常检查频次、年度考核、协议管理挂钩，提升监管精准性与效率。

　　三、关于加强能力建设，创新监管方式，增强风险应对能力的办理情况

　　我局聚焦队伍提能、技术赋能，持续夯实监管基础，增强风险应对能力。一是强化专业监管队伍建设。2025年以来组织全市医保基金监管业务培训6场，实现监管人员培训全覆盖，将合理用药核查、药品追溯码应用等纳入培训核心内容，重点提升药品政策解读、大数据分析、案件查办能力。2026年常态化开展执法实战演练、《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》等专题培训，选派52名业务骨干参与国家、省级飞行检查，以战代训锤炼复合型监管人才队伍。二是深化智慧监管技术应用。持续优化药品类智能审核规则，将药品限适应症、限支付疗程、超量使用、串换项目等规则纳入智能审核体系。2026年上半年，全市医保智能监管事前提醒系统和规则覆盖率达99.07%，累计事前违规提醒33万余次、提醒金额1.14亿元，在药品使用环节实现事前预警、事中拦截、事后追溯全流程管控。三是积极应对新业态监管挑战。针对线上购药、个人账户异地使用、网售药品等新业态，开展个人账户违规兑付现金、异地刷卡异常等专项核查，强化线上智能审核与线下现场核查联动，及时排查化解新型风险。

　　四、下一步工作打算

　　下一步，我们将全面吸纳您的宝贵建议，持续补短板、强弱项，以更高效能监管推进药品高水平安全。一是深化药品全链条监管，扩大重点监测药品范围，实现高风险药品智能监管全覆盖；深化药品追溯码全场景应用，推动追溯码监管向基层医疗机构、小型零售药店延伸；持续开展回流药、超量开药、串换药品等专项整治，保持高压震慑。二是健全跨部门协同机制，推动跨部门数据共享常态化、制度化，打通药品流通、使用、结算全环节数据壁垒；完善联合办案与线索移送机制，深化信用监管试点落地，实现“一处违规、处处受限”。三是提升智慧监管与队伍能力，持续优化药品类智能审核规则库，探索大数据、人工智能技术在药品异常使用识别中的深度应用；联合相关部门充实药品监管专家力量，常态化开展业务培训与实战练兵，提升新业态监管应对水平。四是持续营造共治氛围，加大药品安全政策宣传与典型案例曝光力度，畅通举报渠道，落实举报奖励，凝聚药品安全监管全社会合力。

　　再次感谢您对我市医疗保障工作的监督与支持！恳请您继续关心医保事业发展，多提宝贵意见建议。

　　领导署名：苏瑶媛

　　联 系 人：陈灵津

　　联系电话：0597-3085108 

龙岩市医疗保障局

　　2026年8月19日